麻醉科规章制度文档格式.docx

1、（1）、 科室积极组织员工开展丰富多彩的文体活动，增强员工凝聚力，培养团队精神，促进业务工作。（2）、 活动形式包括外出旅游、近郊踏青、参观学习、各种文体竞赛等。（3）、 活动经费原则上从科室基金中支出。（三）麻醉住院医师十项守则1、各级医师应有良好的医德医风和对工作高度责任心，尊重老师和同事，处理好人际关系；认真学习理论和训练技能，拓展知识面，建立自信心，注意应急应变能力的培养。2、遵守麻醉科制定的各种规章制度，根据麻醉需要和病人情况作好麻醉前的一切准备工作。在上级医师指导下进行医疗工作，应认真负责善始善终完成任务，有问题及时请示。3、爱护麻醉机、监护仪等仪器设备，随身携带听诊器。4、每例麻

2、醉前请主治医师检查麻醉前探视单，确认知情同意书已签字。5、下级医师必须在上级医师的指导下进行工作，不得自行进行各种有创操作。术中应严密观测病情变化，异常情况应及时向指导医师报告。除常用麻醉药物外，不得擅自使用特殊药物。6、麻醉记录要认真、详细、全面、完整、准确，根据麻醉过程写好麻醉小结。7、每例麻醉结束后请主治医师审查麻醉纪录单、处方和收费单，主治医师签字后归档。开好用药处方，按规定将用后物品归位。8、完成当天负责手术间的全部病人的麻醉（包括临时安排），参加急症值班及在上级医师指导下进行外出抢救等工作。填写住院医师培训登记表并请相关教师签字，未到下班时间不得擅自离开。9、按照排班表工作，不得自

3、行调换值班安排，特殊情况须征得值班组长及主管医师同意，作好适当的安排后方可调换。10、准时参加科内安排的讲课，不得无故缺席。（四） 医德规范医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。其医德规范如下： 1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，为病人解除病痛；2、尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；3、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，体贴病人；4、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私；5、为病人保守医密，实行保护性

4、医疗，不泄露病人隐私与秘密；6、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系；7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。（五）麻醉科一般工作制度1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，作必要的交待，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。 2、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行手术操作常规和查对制度，保证安全。 3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对刚从事麻醉者以及实习、进修人员，要严格要求

5、，具体指导。 4、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病人，新开展麻醉技术和新使用的麻醉药品，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症应向上级汇报。 6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。三、业务工作制度（一） 麻醉科的任务根据卫生部89年12号文件精神，麻醉科是二级学科，一级临床科室。担负

6、以下四项基本任务1、临床麻醉：接受各种手术及诊断性检查的麻醉，维护病人麻醉和手术期间的生理功能，处理围术期病人的各种病理变化。2、急救复苏：参加各科危重病人和呼吸心跳停止的急救工作，即心肺脑复苏。3、重症监测治疗和麻醉恢复室：参加和管理重症监测治疗（ICU）与麻醉后恢复室（PACU）工作，在PACU待病人苏醒无异常后，送回病房。如病情危重需进一步加强监测治疗则直接送入ICU。4 、 疼痛治疗：进行术后镇痛及慢性疼痛和癌性疼痛的诊治，开设疼痛门诊和病房。（二）手术病人“三次确认”制度为有效防范手术病人、手术部位发生错误，制定手术病人核对确认标准如下。三次核对均无误，核对双方在术前核对单上签字。确

7、保“不接错病人、不麻错病人、不开错部位”。1、 第一次确认：术前接病人时，工友按照手术通知单核对病区、病人姓名、性别年龄等，才能接病人到手术室。进入手术室时，工友与门口护士再次核对病人无误后才能送入手术室内。2、 第二次确认：手术室内护士和麻醉医师根据术前访问情况再次核对病人姓名、病区、术式和手术部位无误后才能开始手术准备工作。3、 第三次确认：开始切皮前，手术者、麻醉者和护士再次核对病人、术式和手术部位无误才能手术。（三）转科、进修、实习管理制度为规范进修实习管理，确保正常的工作秩序和提高学习质量，各位进修实习医师应严格遵守下列制度。1、上下班时间：（1）、严格上下班时间，原则上应比正式上班

8、时间早到半小时。（2）、随带教老师值白班、班夜班。2、日常工作：（1）、访视次日手术病人，严格按照规范逐项填写访视表。下午下班前向带教上级医师汇报病人情况，参加麻醉方案讨论。（2）、在主管医师指导下对麻醉方案进行调整，根据最终方案协助上级医师与病人及其家属签订知情同意书，由主麻医师亲自签字。（3）、每周全科大交班全体进修实习人员必须参加。（4）、进科1周内参加辅助性工作了解工作基本程序和特点，之后后随带教老师参加值夜班。（5）、轮转各专业麻醉，严格遵守各项制度规范，任何治疗措施都应在上级指导下完成，个人不得做出任何处置措施。3、学习要求 （1）、按课程表参加科安排的业务学习，病例讨论等学术活动

9、。（3）、按照实习进修计划完成相关技术操作培训科目和病例数，逐项填写培训表并请带教医师在每次手术结束时候签字，最后结业时主任在培训表上签署对学习人员的评价。4、考勤管理 （1）、负责排班的住院总会同教学秘书负责进修实习考勤，并上交医务处或教学办。（2）、因事、因病不能正常上班，必须书面请假。原则上不允许工作日当天请假。因特殊原因不能及时书面请假者必须先口头请假并经批准，事后补办书面手续。（3）、请假须得到科教处带教老师批准。请假三天以上由医务处审批备案。进修人员因特殊原因请假超过一月以上者，医务处酌情安排延长进修时间。（4）、因公请假者必须有单位来函，因学校安排长时间停止实习由学校通知医院，并

10、由医院教学办审批备案。（三）、教学管理制度1、 为提高临床医护人员技术和理论水平，科室采用不同的方式对相关人员进行教学。科室应编制年度教学计划和相应的指标，并对完成效果进行阶段评估。2、 每周三早交班用30分钟时间，进行一次科内小型专题讲座。3、 每月最后一个周六下午4点全科人员共同学习，设主讲人准备相关专题讲座。采用媒体幻灯的方法并进行相关讨论。4、 进修人员教学采取指标管理，对每位进修医师均在入科开始规定进修期间必须完成的相关指标，内容包括：（1）指定必读的书籍；（2）必须完成的技术操作数量指标。5、 低年医护人员教学：对每位轮转或定科的低年医护人员，规定必须完成的指标，内容包括：（1）必

11、读书籍，按期完成并有读书笔记交科室审查；（2）必须完成的技术操作指标，在每次完成后填写规定表格由带教老师签字确认，分阶段由科室审查。6、 上级医师教学：麻醉科教学管理小组负责评估，采取每年完成规定次数的讲座、日常带教效果评价等方式进行管理。（五）科研管理制度1、 积极鼓励各级技术人员开展各种形式的科学研究工作，包括本专业或相关专业医学、护理学等各个学科的学术活动。2、 鼓励诚实的学术态度，反对一切弄虚造假行为，反对一切剽窃行为。3、 报告：进行任何科学研究项目，必须遵从医院相关部门有关规定，按照程序审批后才能进行。凡是进行涉及病人身体的学术研究，包括临床观察、科研项目等，必须在进行之前向科室报

12、告。4、 审批：科主任负责组织科室科研小组人员对提出的科研计划进行审查，通过充分讨论之后，做出同意或不同意进行的结论。5、 上报：科研项目方案上报医院主管部门，通过医院伦理学委员会批准后才能实施。凡是涉及病人的科研项目，必须确保医疗安全和病人知情同意。6、 实施：科研学术活动一经批准，科室努力协助项目人员积极准备和按期完成。对研究价值较大的项目科室协助进行科技局等上级部门计划项目的申报。7、 科研项目经费报销按照医院规定执行。附：初级人员培训要求1、理论培训主要通过订阅杂志或到图书馆阅读、浏览网络等自学方式进行，至少阅读两本专业杂志，随时了解专业学术发展动态。2、初级专业人员每2年至少完成一本

13、专业书籍的精读。3、参加科室组织的学术活动，在讲座登记表上亲笔签字有效。4、轮转期间必须完成临床工作指标，由主管排班的人员负责监督执行。每项工作指标完成后填写在临床能力培训表上，由上级医护人员签字确认。每年应至少完成下列临床工作：（1）完成气管插管（包括双腔插管）50人次。（2）每年必须完成硬膜外麻醉（包括腰硬联合阻滞）100人次。（3）每年必须完成腰麻（包括腰硬联合阻滞）50人次。（4）每年必须完成动脉穿刺和压力监测10人次。（5）每年必须完成中心静脉穿刺和压力监测10人次。（6）每年完成剖宫产麻醉50例。（7）每年完成妇科50例。（8）每年完成胸科麻醉20例。（9）其他手术50例。（六）学

14、术活动制度为促进全科各位医护人员技术水平和理论知识的不断提高，保障临床工作质量和医疗安全，科室定期举行学术活动，并采取各种措施努力支持各级人员参加省内和国内外各种学术活动。1、科室讲座：（1）、每月最后一个周六的下午4点举行科室中型学术活动（科务会前），根据专业不同分别由科主任和护士长召集和主持。讲座内容包括病例讨论、文献综述、经验总结等。（2）、科室提前一周指定讲者，由其自定或指定专题做好相关材料准备，要求必须采用幻灯投影讲座。（3）、讲者应在讲座前一周前向全科人员说明讲座的主要内容，以使各位听者对相关内容有所准备。（4）、讲座结束必须对相关内容的讨论。科室教学秘书负责对讲座内容进行记录，书

15、面记载在科室学术活动记录本上。包括讲座时间、地点、参加人员和主要内容。2、外出学术活动（1）、科室鼓励各级人员积极参加国内外各级专业学术会议、培训班等学术活动。（2）、高级人员可以参加国外和国家各级医学会、护理学会等组织的学术活动。（3）、中级人员可以参加省市医学会、护理学会组织的学术活动。（4）、初级人员原则上不能参加外出学术活动，但可以根据医院安排参加相关专题培训班等活动。四、外出参加学术活动必须经过科室负责人审查并报医院相关部门批准，外出学术活动经费根据医院规定报销。（七）麻醉差错事故防范制度1、经常开展医疗安全教育，树立预防为主思想，实行医疗安全主麻医师责任制，坚守岗位，集中精力，疑有

16、意外先兆立即妥善处理。2、负责排班的医师应按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。5、严格查对制度，麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。所有抽药待用的注射器身上必须注明药品名称每毫升剂量，以防多次多人误用。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查。6、没有麻醉机设备严禁开展任何麻醉工作，使用易燃易爆麻醉

17、药，严防起火爆炸，各种麻醉气体接口和钢瓶颜色要标志醒目。7、施行麻醉者必须掌握气管插管术；上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施监管两台手术的麻醉。8、应用新技术、新方法和新药品，必须经科主任同意并报医院批准，按照预定方案实施。9、安排的常规麻醉原则上专人负责到底、不交班。特殊情况下需交接班时交班内容主要包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。坚持“接班不充分，当班不走人”，坚持岗位交班、手术台旁交班。急危重症病例手术一律不准交班，要多人协同处理。10、围麻醉期的重大问

18、题应及时向上级医师或科主任汇报，采取积极的处理措施。医疗事故、差错、意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。严重差错事故须及时向医务处报告。（八）麻醉医师岗位责任制1、麻醉前要详细了解病情，做好麻醉方案，认真准备麻醉器械、设备和药品，严格执行麻醉操作规程和消毒灭菌制度。2、麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，不得擅离岗位，不得兼顾其它工作和谈论无关事宜。如有特殊事情必须离开，应请其他医师接替。3、麻醉期间如突然发生病情骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究妥善处理。4、全面，清晰，准确填写麻醉记录单，麻醉结束须待基本苏醒和病情稳定后

19、方可送出，并认真做好交接班。到病房后应向值班医护人员交代病情和注意事项。5、术后及时写好麻醉小结及随访记录，保证资料完备翔实。6、易燃、易爆等危险药物要妥善保管，药柜要加锁，药标签不明严禁使用。7、麻醉医师应于术后进行随访，并将有关情况填写于麻醉记录中，如有麻醉并发症，应协助临床医生处理，并详细记录发生经过、治疗情况及效果。8、夜班值班人员交班前清洁办公室、值班室的卫生。（九）麻醉方案审评制度1、 麻醉方案由主麻医师（原则要求有主治医师以上资格或科室考核批准的高年资住院医师）负全责，低年资住院医师或进修实习医师负责对次日病人进行麻醉访视，制定初步麻醉方案。2、 麻醉方案主要参考四方面来制定：（

20、1）手术部位和预期手术时长；（2）本院麻醉条件和医师经验；（3）有无并存系统疾病及其严重程度；（4）尊重病人及其亲友的主观愿望和要求。3、 在下午下班班前由随访医师将本病人的麻醉方案向主麻医师汇报，主麻医师负责对方案进行审查修改。4、 方案确定后主麻医师在计划书上签字以示负责，第二天手术前主麻医师必须审核麻醉知情同意书等是否签字，方案确定后必须严格遵循，如因情况变化必须改动须经主麻医师同意。5、 危重、疑难或特殊病人（VIP人员、医院职工等）的麻醉方案，主麻医师须向科主任或学科带头人汇报或在麻醉当日早晨交班时提请全科讨论，必要时还须向医院主管部门直至院长汇报，批准后才能执行。（十）麻醉科会诊制

21、度1、 麻醉科会诊遵循医院相关会诊制度进行。所有涉及手术麻醉、急救复苏、呼吸管理、重症监测、急性疼痛控制、动静脉置管、分娩镇痛和门诊诊疗麻醉等病人，均属麻醉科会诊范畴。2、 会诊前由相关科室主管医师电脑预约、提出邀请，特殊病人或急诊病人可电话邀请，完成会诊后补会诊邀请单。3、 麻醉科指定专人在一定时间阶段内负责会诊，原则上由当日负责会诊主治职称以上医师负责，必要时请科主任或主任医师。气管插管、心肺复苏等急会诊由值急症班的高年资住院医师或主治医师负责，有困难及时请示上级医师。确保科室会诊电话24小时畅通。4、 麻醉科接到会诊邀请后应在规定时间内到达会诊场所，原则要求一般性会诊暂集中安排下午进行，

22、紧急会诊必须在10分钟内到达。5、 到达会诊场所后麻醉医师首先了解病情、阅读病历，然后对病人进行体检。针对麻醉相关问题进行专门检查和评估，然后及时进行处理。6、 会诊医师针对邀请所需提出明确的处理意见，并对危及生命的问题采取及时有效的处理措施，会诊毕按照会诊单书写格式将会诊意见写在电子会诊单上提交、打印、签字。7、 急会诊需要立即进行技术操作等处理时，麻醉会诊医师应边快速准备边简要听取主管医师病情介绍或讨论处理方案，签署好必要知情同意书后进行。视具体情况异常紧急情况下才能打破常规。必要的非侵入性、无重大并发症危险的措施（如面罩吸氧等）及时先行落实。8、 院外会诊须经医务处同意，办理手术后方可派

23、出医师。麻醉会诊书写主要内容：（1）麻醉相关的主要病史；（2）体格检查与麻醉相关的主要体征；（3）麻醉风险评估（高危、中危或低危）；（4）麻醉处理方案。（十一）麻醉科排班制度1、 白天正常班：（1）每个病人的麻醉实行主麻负责制。原则上主麻一人，副麻一人，在工作繁忙时一名主麻医师最多可以同时指导两名下级医师负责两台手术的麻醉。主麻医师必须是主治医师以上职称，副麻医师可以是轮转住院医师、进修或实习医师。麻醉护士可以参与麻醉辅助工作，但是不得直接进行有创技术操作。（2）值班人员务必坚守岗位，除专业会诊外不得外出，实施麻醉过程中主、副麻医师必须保持至少一人在病人身边。原则上副麻不得离开手术间，主麻医师

24、不得离开手术室。（3）白班麻醉原则上不交班，特殊情况下需夜班接班的麻醉工作，必须经科主任知情同意后才可以进行交接班。夜班接班后白班医师可以离开。凡是病情危重或者夜班值班医师据当时情况认为接班有困难的，白班医师不得离岗直至手术结束才能下班。2、 夜间值班（1） 夜间值班安排3人，值班一人、听班一人、辅值一人。实习医师跟随带教老师一同值班。（2） 听班医师属于主治医师以上职称，对夜班总的手术室内急诊手术麻醉风险评估、质控负总责，根据值班医师技术情况统一安排相关麻醉操作，且对科外急诊抢救会诊负责。值班医师必须是具有本院执业资格的注册麻醉医师以上职称人员，对一般难度急诊麻醉负主要接诊义务，辅值医师可以

25、是试用期医师、进修医师。（3） 听班、值班医师白天原则上尽量保证休息不安排常规麻醉，特别是大手术的麻醉，至少保证下午在科内休息，以有效承担夜班急症手术的麻醉。次日下夜班后所有值班人员休息一天，不得以任何理由强制加班。（十二）急救复苏抢救管理制度1、复苏成功的首要问题是争取时间，麻醉科有专人急救值班，按照有关要求值班人员在接到院内电话后应在10分钟内到现场。2、急救值班人员应具有心肺脑复苏的基本知识和技能，熟练气管插管、人工通气、心脏起搏除颤及心血管用药等。3、 麻醉科常规准备急救车和外出急救箱，内置气管插管器具，简易呼吸器及抢救药品等，并建立交接班制度和每班例行检查制度。4、 急救物品日常管理

26、由麻醉科护士负责，每天早晨补缺和维护保养药品、器械设备。（十三）麻醉科室内质控制度1、建立健全麻醉标准化、规范化管理为核心的质控制度。定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，结合典型病例进行质量意识教育。2、对进修、轮转和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训。3、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计分析评价并通报全科，对违规人员及时进行教育。对麻醉质量存在的突出问题，抓紧时间调查处理及时纠正，并提出整改意见，重大问题除科室处理外应向医务处报告。真正做到问题调查清楚，当事人接受教训，整改措施落实，思想认识得到提高。4、提高麻醉方案和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录的准确、及时、完整、

27、整洁和一致性。5、科室成立室内质控小组，在科主任领导下按照质控标准完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。（十四）麻醉前访视与讨论制度1、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视表，开具麻醉前用药，制定麻醉方案。2、向病人介绍麻醉方法和注意配合的事项，取得病人信任和解除病人的思想疑虑，完成麻醉知情同意书的签字手续。3、在麻醉前讨论会上访视医师向全科报告病人情况和麻醉方案，讨论可能发生的问题提出防范措施。遇特殊、疑难、危重病人的麻醉应作重点讨论，并将讨论情况记录，必要时向医务处报告备案。4、病人术前准备不足应调整手

28、术时间，必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。需要停手术应按照停手术制度处理。（十五）麻醉知情同意书签字制度1、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；2、麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉知情同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师签字，并签署日期。3、急诊病人应先做简单询问和体检，根据病情确定麻醉方案后完成知情同意签字手续。4、麻醉知情同意书采用专门的格式文件，麻醉知情同意书为作为病历的组成部分，在麻醉完成后立

29、即放于病历中归档。（十六）麻醉科宣传制度1、为使病人及家属了解麻醉的程序、工作范围及性质等标于卫生宣传栏。2、科室介绍、医师介绍、麻醉程序、工作范围、并发症及术后镇痛等。3、麻醉科医师应利用麻醉访视等各种机会，将本专业有关知识通过各种不同形式及时向其他专业和病人进行介绍，比如传单、图片或小册子等。4、麻醉科各级医师均有责任宣传科室和医院。（十七）麻醉仪器设备管理制度1、各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责，并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告和通知负责人员进行补充。2、贵重仪器设备由专人负责保管，定期请专业人员维修和校准仪表数据，并详细登记和建档，保证麻醉设备的完好率。3、麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，彻底用清水冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。4、麻醉用具定期进行消毒或更换，由麻醉科护士负责。（十八）麻醉后随访制度1、麻醉后病人随访三天，随访结果记录在麻醉记录单