1010个临床路径之康复临床路径文档格式.docx

1、（9） 日常生活功能障碍（10） 脑神经麻痹2.影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。（三）康复评定。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）、脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则（卫办医政发201325号）1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：（1） 意识状态的评定（2） 运动功能的评定（3） 感觉功能的评定（4） 言语功能的评定（5） 吞咽功能的

2、评定（6） 认知功能的评定（7） 精神、情感、心理状态的评定（8） 膀胱及直肠功能的评定（9） 日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择。根据根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）。1.临床常规治疗：2.康复治疗（1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理3.常见并发症的处理，（1） 感染的治疗（2） 深静脉血栓的治疗（3） 压疮的治疗（4） 异位骨化的

3、治疗（5） 其它：如骨质疏松、关节挛缩。（五）临床路径标准住院日为21-28天。（六）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合颅脑损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。（七）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：（1） 头颅MRI，CTA、MRA

4、或DSA（2） 心、肺功能检查（3） 超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准。1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。（九）变异及原因分析。1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。患者姓名： 性别： 年龄：

5、门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天时间住院第1天主要诊疗工作 采集病史，体格检查上级医师查房与入院病情康复评定 完善辅助检查 评估既往辅助检查结果，确定复查时间 确定初步诊断及治疗方案签订相关医疗文书及项目实施协议 完成首次病程记录，入院记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 基础疾病用药 神经系统用药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 初期康复评定 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体 心电图、X线胸片，B超 其他临时医嘱主要护理工作

6、 入院宣教及护理评估记录。 正确体位摆放 正确执行医嘱 观察病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第2天住院第3天住院第412天常规血液，尿液，大便取样检查 主治医师查房 追访检查结果 书写病程记录 完成上级医师查房记录 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 康复训练 主任/副主任医师查房 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 完成初期康复评定并记录 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 三级医师查房 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 康复训练 神经营养药物 运动疗

7、法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗 康复评定 必要的辅助检查 依据病情需要下达 复查异常化验主要护理工作 生活与心理护理变异记录护士签名医师签名住院第13-19天住院第20-27天（出院前日）住院21-28天（出院日） 评定患者神经功能状态及康复训练情况 完成中期康复评定 根据中期康复评定调整治疗方案 完成末期康复评定 完成出院康复指导，交代注意事项 再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复指导患者办理出院手续，出院 中期康复评定 末期康复评定 矫形器制作通知出院依据病情给予出院带药及出院康复指导 出院带药 出院用药指导 出院护理指导 出院带药服用指

8、导 康复护理指导 告知复诊时间和地点脑出血恢复期康复临床路径一、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。1.临床表现：（11） 意识障碍（12） 运动功能障碍（13） 感觉功能障碍（14） 言语功能障碍（15） 吞咽功能障碍（16） 认知功能障碍（17） 精神、情感、心理障碍（18） 膀胱及直肠功能障碍（19） 日常生活功能障碍（20） 脑神经麻痹2. 影像检查：CT或MRI等影像学检查发现脑出血表现。（10） 意识状态的评定（11） 运动功能的评定（12） 感觉功能的评定（13） 言语功能的评定（14） 吞咽功能的评定（15） 认知功

9、能的评定（16） 精神、情感、心理状态的评定（17） 膀胱及直肠功能的评定（18） 日常生活活动能力的评定根据根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）1.临床常规治疗2. 康复治疗 3.常见并发症的处理（6） 感染的治疗（7） 深静脉血栓的治疗（8） 压疮的治疗（9） 异位骨化的治疗（10） 其它：1.第一诊断必须符合脑出血。（4） 头颅MRI，CTA、MRA或DSA，（5） 心、肺功能检查（6） 超声检查：1.合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。二、脑出血恢复期康复临床路径表单第一诊断为脑出血，已行或未

10、行手术治疗。 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 血压血糖监测 入院宣教及护理评定记录。 吞咽治疗脑梗死恢复期康复临床路径一、脑梗死恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63.900）（二）诊断依据：（21） 意识障碍（22） 运动功能障碍（23） 感觉功能障碍（24） 言语功能障碍（25） 吞咽功能障碍（26） 认知功能障碍（27） 精神、情感、心理障碍（28） 膀胱及直肠功能障碍（29） 日常生活功能障碍（30） 脑神经麻痹2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脑病病变（三）康复评定根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版

11、社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。分别于入院后13天进行初期康复评定，入院后1014天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：（19） 意识障碍的评定（20） 运动功能的评定（21） 感觉功能的评定（22） 言语功能的评定（23） 吞咽功能的评定（24） 认知功能的评定（25） 精神、情感、心理状态的评定（26） 膀胱及直肠功能的评定（27） 日常生活活动能力的评定1. 临床常规治疗。2.康复治疗。（11） 感染的治疗（12） 深静脉血栓的治疗（13） 压疮的治疗（14） 异位骨化的

12、治疗（5）其他：如骨质疏松、关节挛缩等。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I63.900脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院后检查的项目。1. 必需的检查项目：（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2. 根据具体情况可选择的检查项目：（7） 头颅MRI，CTA、MRA或DSA（8） 心、肺功能检查（9） 超声检查：1.合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要其他相关专业处理，或因此导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要其他相关专业诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延