灾难后临床常见精神卫生问题处置原则Word格式.docx

1、心理学工作者可针对灾民相关的心理问 题进行个体或团体的心理咨询、 心理教育和心理治疗。（五）制订心理康复计划，鼓励受治者参与自己的康复治疗及训练，学会适应性的行为及主动寻求和利用社会支持的技能，指导下，成为社会支持和心理康复的互助团体，促进心理康复。培训并提供精神卫生医疗服务。（七）对志愿者和陪伴者提供训练和教育， 培训他们对受治者的生活给予实际帮助和陪伴。八） 对媒体和公众进行必要的引导， 不宜过分关注和打扰受治者的治疗和康复活动以及日常生活，注意保护他们的隐私。九） 精神卫生服务是一个长期持续的工作， 目的是帮助受治者日后能够处理自己的问题， 因此所有的精神卫生服务必须着 眼于调动或培养受

2、治者康复的能力、 返回现实生活的能力和未来 独立发展的能力； 和救助人员分离是一个逐渐适应的过程， 突然 的分离会给他们造成新的心理创伤， 全社会的接力支持将有助他 们继续康复之路。、临床常见的精神卫生问题及其诊治一）急性应激障碍。或者数小时内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，神运动性抑制。如果消除了应激源， 症状往往历时短暂， 在几天至一周内完全恢复 , 预后良好，缓解完全。临床表现：在灾难后数小时之内发病，受治者初期多为“茫然”或“麻木”状,态少语少动，目光呆滞，表情茫然，行为退缩， 对外界刺激没有适当反应等； 偶尔会有片言碎语， 令人难以理解；事后有些受治者则表现为激越、 喊叫

3、、 过度乱动或情感爆发，甚至出 现冲动伤人及毁物行为， 并伴有自主神经功能紊乱的症状，不能回忆灾难事件。这些症状往往在 2448小时后开始减轻，般不超过一周。如果症状存在时间超过 4 周，应该考虑诊断为“创伤后应激障碍”。处理原则：让受治者尽快脱离灾难环境，避免持续的刺激；医务人员在受治者能够接触的情况下，与其建立良好的医患关 系，进行沟通解释，提供心理支持；在受治者愿意的情况下，可 以与其讨论灾难经过， 并在讨论过程中逐渐纠正受治者可能存在 的对自身感受的消极评价， 要告诉受治者， 在大多数情况下， 人 们面临如此巨大灾难时，不可能做得好。药物治疗：对症治疗为主，对表现为激越兴奋者， 可给予

4、适当的抗精神病药物，如氟哌啶醇 5-10mg 肌肉注射，或奥氮平2.5-10mg/ 天，或奎硫平 25-200mg/ 天。若有抑郁或焦虑症状， 可给予抗抑郁药物 SSRIs 或 SNRIs ，如帕罗西汀 20mg/ 天，或 文拉法辛 75mg/ 天，或米氮平 15-45mg/ 天；或抗焦虑药物氟哌 噻吨美利曲辛 1 粒 /天；苯二氮卓类如地西泮、阿普唑仑等有很好的抗焦虑作用， 可短期使用。 睡眠困难者可以短期使用小剂量 的中、短半衰期的镇静安眠药，如唑吡坦 5-10mg/ 每晚，咪达唑 仑 7.5-15mg/ 每晚，或阿普唑仑 0.4-0.8mg/ 每晚。上述药物剂量 以中、小量为宜，症状缓解

5、后可逐渐减药。二）居丧反应。定义：指因亲人亡故而出现的悲恸， 是特殊的急性应激反应在灾难中， 亲人亡故常常是突然发生的， 由此导致的居丧反应通 常较为强烈。在生理方面会有疲乏、肌肉痛、头痛、恶心等；在情感方面可能会出现愤怒、悲伤、疑心、内疚、绝望和孤独；在认知方面可能会有记忆力下降、 注意力不集中、 思维效率下降 等；在行为方面可能会出现社交退缩、呆滞、易激惹等，并伴有 睡眠障碍、经常梦见死去的亲人、 食欲改变等表现。 这些症状多 会在 6 个月内消失。 遵循居丧的自然过程， 提供必要的心理支持与帮助，不要急于人为干预太多。 鼓励居丧者建设性地面对和经历居 丧过程， 用言语表达内心感受及对灾难

6、的回忆。 提供有关居丧过 程的一般资料 ,帮助居丧者了解自身的悲哀过程，减轻恐惧。回避和试图绕过这一阶段是不现实的。或 SNRIs ，如舍曲林 50mg/ 天，或西酞普兰 20mg/ 天。对有睡 眠困难者的处理同急性应激障碍。三）创伤后应激障碍（ Posttraumatic stress disorder ，PTSD ）。指受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。 这些患者的临床表现可能是急性 应激障碍的延续， 也可能是灾难后延迟发生的。 多数受治者在灾 难后的数天至半年内发病， 一般在 1 年内恢复正常， 少数受治者 症状可持续多年。因此，对其识别和治疗是一个

7、长期的过程。 1. 闪回：受治者不由自主地时常出现灾害情景的痛苦回忆，伴有噩梦，在梦中重演灾害的经历； 2.回避：受治者回避谈论、 接触与灾害和伤害相关的情境和事件， 如不愿看与灾 害相关的影视，不愿看亲人的遗物，感到与外界疏远、隔离，甚 至格格不入， 部分受治者出现社会退缩行为， 如回避个人的现实 问题，如学习、职业、婚恋和前途等，对未来缺乏思考和规划， 听天由命； 3.警觉性增高：环境中突然的小变化可使受治者发生惊跳反应，出现继发紧张、焦虑、失眠等； 4.情感麻痹：木讷、淡漠，与人疏远、不亲切，难以接受或者表达细腻的情感，不愿 意和别人有情感的交流，有自责、罪恶感，可出现情绪低落，趣索然，

8、甚至觉得万念俱灰， 生不如死， 出现消极行为。 给予心理支持， 鼓励受治者表达和宣泄相关的情感。可采用的治疗方法有：松弛训练、正性思维训练（用积极的 想法替代消极想法） 、自信训练 （学会表达感受、 意见和愿望） 、认知治疗 （帮助受治者通过改变各种不合理的假设、 信念来改善负有责任，救援者可能感到自己未能尽力） 、眼动脱敏信息再加 工（受治者被要求在脑中回想自己所遭遇到的创伤画面、影像、 痛苦记忆、负面情绪及不适的身心反应， 然后根据治疗师的指示， 让受治者的眼球及目光随着治疗师的手指，平行来回移动约15-20 秒。完成之后， 请受治者说明当下脑中的影像及身心感觉。同样的程序再重复， 直到痛

9、苦的回忆及不适的生理反应例如心跳的认知结构，则在程序之中， 由治疗师引导， 以正面的想法和愉 快的画面植入受治者心中）、系统脱敏（可以通过想象、反复的暴露使受治者认识到他/她所害怕和回避的场所已经不再危险，假如受治者能够坚持足够长的时间不逃避， 害怕的情绪就会逐渐 消退）。应激早期应用苯二氮卓类可预防 PTSD的发生，但长期应用易导致依赖。抗抑郁药如 SSRIs （帕罗西汀20mg/ 天、舍曲林 50mg/天） 和SNRIs （文拉法辛 75-225mg/天）除改善睡眠、抑郁焦虑症状外， 能减轻闪回和回避症状。 在运用抗 抑郁剂治疗 P TSD时，剂量与疗程与抗抑郁症治疗相同，建议症状缓解后还

10、应给予1年维持治疗，直到痊愈。（四）谵妄。灾难后常见的病因有：1.脑部疾病：颅脑外伤、颅内感染、脑外伤后癫痫；2.全身感染、休克、水电解质酸碱失衡、挤压综 合征、急性肾功能衰竭、震前震后合并内脏疾病如心血管病、COPD等；3.应激：包括灾难应激、手术麻醉应激等； 4.高龄。1.意识障碍：以对环境认识的清晰度降低为特征，5.睡损，导致受治者注意力分散； 3.记忆、定向障碍，思维和行为紊乱；4.错觉和幻觉，并存在继发于幻觉的妄想或情绪反应;眠-觉醒障碍：失眠或嗜睡，部分受治者出现典型的昼轻夜重节 律。应特别关注颅脑外伤和伴有多种躯体疾病的老年伤员。治疗原发疾病是消除谵妄的关键。急性谵妄所导致的兴奋

11、躁动可用小剂量抗精神病药如奥氮平1.25-5mg/每晚口服、奎硫平25-100mg/每晚口服或 氟哌啶醇5-10 mg/次肌注。睡眠不好可用小剂量苯二氮卓类药物如氯硝西泮1-2mg/每晚，阿普唑仑 0.4-0.8mg/每晚。（五）失眠。1.入眠困难型：受治者常抱怨躺在床上，辗转反侧，难以入睡；2.维持困难型：受治者抱怨睡得不熟，常被外界的轻微声音所吵醒，或半夜醒来就无法再入眠。给予受治者正确的睡眠卫生知识，尽可能不把情绪带到床上。可选用阿普唑仑 0.4-0.8 mg/睡前，或氯硝西泮2mg/ 睡前，或艾司唑仑 1-2 mg/ 睡前。还可使用抗抑郁焦虑药物， 如米氮平7.5-15 mg/睡前，曲

12、唑酮25-50 mg/睡前。六）焦虑状态。受治者的焦虑可能是应激障碍表现的一部分， 也可能是独立的焦虑发作，或者是对手术、身体的康复的焦虑。 1 .经常或持续的无明显对象或固定内容的焦虑、紧张； 2 .自主神经功能紊乱：头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等； 3. 警觉性增高、运动性不安。 针对导致焦虑的原因进行解释性心理治疗， 进行松弛训练，鼓励受治者进行力所能及的体育活动。 可口服阿普唑仑 1.2-2.4mg/ 天，或氟哌噻吨美利辛 75mg/ 天。七）抑郁状态。受治者的抑郁状态可能合并创伤后应激障碍， 也可是居丧反应的延续，或是本次应激所诱发的抑郁症。 1. 心境低

13、落，伴无愉快感，自我评价过低，自责或内疚感； 2. 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 3.精力5.减退或疲乏感， 联想困难或自觉思考能力下降； 4.身体活动缓慢、木僵、面部缺乏表情，人际交流能力下降或缺乏交流或激越； 食欲下降，体重明显减轻，性欲减退； 6.时间持续 2 周以上。 与受治者进行沟通， 让其客观地看待灾难的发生，使受治者逐渐接受现实， 改变不合理的认知。 若受治者有消极观 念或自杀倾向，应严密监护，必要时进行专科干预。可选用 SSRIs 如帕罗西汀 20mg/ 天、舍曲林50-150mg/ 天，或 SNRIs 如文拉法辛 75 225mg/ 天抗抑郁治疗。八）持续疼痛。因导

14、致的疼痛。因情绪反应引起的持续疼痛，如头痛、颈痛、肩 背痛、腰痛、关节疼痛、不固定疼痛，持续时间长，不能用躯体 局部病变来解释。如 “幻肢痛 ”，即截肢后的受治者强烈而又真切 地感受到不复存在的肢体上有蚁走感、 牵拉感， 以及难忍的疼痛 感。在让其了解躯体检查没有发现任何病变的基础，消除受治者对疼痛的紧张、恐惧感。极度焦虑者，可选用地西泮2.5-5mg或阿普唑仑040.8 mg t.i.d。抗抑郁药阿米替林 25-100mg/天，小剂量开始，逐渐加量；或使用 SNRIs如文拉法辛75-150mg/天、度洛西汀60mg/天等；必要时可加用丙戊酸钠 0.2g t.i.d。（九）精神病性症状。可能的

15、原因是脑外伤后器质性精神障碍。1.幻觉：感受到（听到、闻到、看到、尝到、接触到）实际并不存在的事物， 幻觉可能一闪而过， 也可能持续很4.情久；2.妄想：是错误的信念，即使没有确凿的理由来支持，受治 者依然坚信不移；3.思维障碍：思维松散或思维逻辑障碍;感淡漠，缺乏对人或事物的情感亲和力； 5.社会能力衰退，社交隔离。药物治疗为主，对幻觉、妄想、思维障碍者可选用各种抗精神病药。经典抗精神病药有氯丙嗪、氟哌啶 醇、奋乃静等。非经典抗精神病药有奥氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑等。这些药物可在精神科医师指导下系统应用。（十）冲动行为。性。在受治者出现冲动行为时，要检查其意识状况，寻找器质性病变的证据

16、， 评估其精神状况，对冲动乃至暴力行为 可能导致的危害进行评估。然后根据受治者的状态采取言语安 抚，必要时对身体进行保护性约束， 加强人力监控和对危险物品的管理。中以40ml/h速度行为可给予地西泮 100 mg加入5 % GS 500ml静滴，持续性冲动可在上述治疗的基础上给予抗精神病药治疗;对于慢性冲动者可选择心境稳定剂如碳酸锂 0.25-0.5 bid、丙戊酸钠10-30mg/kg/日、卡马西平 5-20mg/kg/日进行治疗。以上心境稳定剂应注意从小剂量开始， 注意肝肾功能、皮疹及药物浓 度，最好在精神专科医生指导下使用。）自杀行为。般将自杀行为分为自杀意念、自杀未遂、自杀死亡二种形式

17、。自杀意念指有寻死的愿望，但没有采取任何实际行 动；自杀未遂指有意毁灭自我的行为，但并未导致死亡；自 杀死亡指采取有意毁灭自我的行为，并导致了死亡。灾难之后的自杀率可能增加，特别是经历了灾难、目睹亲友死亡、自身的完整性或功能遭到破坏者是预 防的重点人群。应加强对重点人群的评估，加强监护，确保 安全；向受治者解释情感活动是对灾难的正常反应；鼓励受 治者讨论感受，帮助其接受现实；提供应对策略，鼓励其建 立新的生活。可选用SSRIs如帕罗西汀20mg/天，或SNRIs如文拉法辛75 - 225mg/天治疗。若出现兴奋激越可用地西泮10 mg，静脉缓慢推注（大于 5分钟），或给予氟哌啶醇 510mg肌

18、肉注射。（十二）精神运动性抑制及缄默。急性应激后常常出现，持续时间一般在一周左右。目的不做的动作表现抗拒；3.刻板言动：不断重复其言语和动作， 明；4.缄默:意识清晰下沉默不语。耐心细致地疏导病人，给予支持、解释、安慰和鼓励。可选用氟西汀 20mg/天，或地西泮10 mg ,在有可行的辅助呼吸支持下静脉缓慢推注（大于 5分钟）拒食。灾难之后的拒食常常与抑郁有关。受治者通常有消极概念 和自责自罪观念。加强护理，清洁口腔，给予鼻饲或静脉营养;纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；给予心理支持、安慰。可选用米氮平 15-30 mg/天，伴有睡眠不佳者可选用小剂量奥氮平 1.25-5mg/每晚治疗。（十四）对

19、肢体残疾或缺失造成的心理危机。虑。保住生命的必须条件，矫形支具与装配假肢将帮助他们适应新的生活。帮助受治者逐渐适应肢体残疾， 鼓励其用自己的能力补偿 身体的缺陷。焦虑不安者，可选择地西泮 2.5-5mg/ 次， b.i.d ；阿普唑仑0.4-0.8 mg/次,t.i.d，或氟哌噻吨美利曲辛 1-2片/天，或用 SSRIs 如帕罗西汀 20mg/ 天或氟西汀 20mg/ 天、 SNRIs 如 文拉法辛 75 225mg/ 天治疗。十五）对截瘫的心理干预。 1.否认：不能接受截瘫事实，不肯接受帮助，拒绝康复治疗，不愿调整自己以适应瘫痪残疾； 2 .焦虑：紧张恐惧、不知所措、担心未来； 3.抑郁：受治者悲观失望、情绪低落、对天尤人，不合作，易怒，反复无常。 给予安慰、 鼓励和指导， 唤起受治者的生存欲望。程度，使其能按照设定的康复计划进行康复功能训练。 鼓励探视、 陪伴受治者，并帮助联系有相同遭遇的人， 相互鼓励， 共同树立 战胜疾病的信心。根据受治者精神症状应用精神药物治疗相应症状。十六）儿童心理危机干预注意事项。给予儿童安全温暖的环境， 最好和亲人在一起， 至少不频繁龄儿童接触交往的机会。理反应影响到儿童心理康复。在儿童康复的过程中， 帮助儿童发展独立意识， 避免新的分离造成儿童的心理创伤。最好由有经验的儿童精神科医师指导或参与照料