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1、未按计划和要求培训，每人扣2 分。32.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训开展（ ） 未开展（ ）抽查2名中医药专业技术人员的培训档案 姓名1（ ）按计划和要求培训（ ） 未按计划和要求（ ）姓名2（ ）未按计划和要求培训，每人扣 2 分。52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。中医药专业技术人员总数（ ）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（ ）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（ ）%每低于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。考核（ ） 未考核（ ）现场考核

2、符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人见附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表 未考核，扣4分；现场考核3名非中医类别医师，不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。2.3.6中医药专业技术人员的个人技术考评档案建立（ ） 未建立（ ）技术考评档案记录情况姓名1 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）姓名2 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。注：指标2.3.5：现场考核时从所附的临床类别医师考核试题中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表中。附表2.3.

3、5 非中医类别执业医师考核记录表序号考核人员信息考核要点考核记录考核结果1科室：姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符 合（ ）部分符合（ ）不 符 合（ ）2专家签名_ 检查时间： 年 月 日三、应急管理（9分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评审指标评审方法评审细则1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）查阅相关资料。无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5

4、分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；发生传染病漏报，扣0.5分；发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理

5、的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.

6、3分。0.51.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5

7、分。1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。查阅相关资料，并访谈3名医务人员。无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。1.5四、临床医学教育及科研（7分）1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。查阅相关资料，并实地考查。未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构

8、）中医药人才的指令性任务，扣1分；无相关制度扣0.5分；无具体措施扣0.5分。；1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。无制度和办法，扣1分，未开展调查研究，扣0.5分；无科研经费支

9、持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。专家签名： 检查时间：三）感染性疾病管理（10分）评价指标评价方法评分细则3.4.3.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。实地考查。未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符

10、合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（3分）3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。实地考查，并抽查2名医务人员。消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。3.4.3.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。查阅评审前3年相关资料。无报告制度，不得分，制度不完善，扣

11、1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。查阅近1年相关资料。未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。未开展，不得分。（五）医院感染管理（25分）3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。3.4.5.1.1

12、依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分；床位100张以下的医院无分管部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。

13、未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。五、病历（案）质量管理（20分）3.5.1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（4分）查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分）3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留

14、观患者未建立病历，扣0.5分。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。2.53.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90，有未归档病历追踪记录。3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7分）3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%；无丙级病历。

15、有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。查阅本年度人事档案及相关资料。无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣1.5分；编码不准确，扣1分。3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。实地考查，并抽查近1年3份归档病历。无出院病案信息查询功能，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。