玻璃体腔注射药物手术知情同意书.doc

1、玻璃体腔注射药物手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 玻璃体腔注射药物手术。由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。 然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原

2、发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。手术潜在风险和对策以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 高眼压；2)

3、白内障；3) 球结膜下出血；4) 角膜上皮损伤；5) 术后炎症反应；6) 假性前房积脓：激素结晶进入前房；7) 无菌性玻璃体炎；8) 眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ；9) 眼内出血；10) 视网膜脱离；11) 黄斑水肿病情不能控制；12) 术中可能根据情况改变术式；13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；14) 其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至

4、死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期