糖尿病分级诊疗服务技术方案docWord格式.docx

1、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。2.下转至基层医疗卫生机构的标准。（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血

2、脂控制达标：血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；血压达标：140mmHg/80mmHg；血脂达标：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估（一）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。（二）2

3、型糖尿病高危人群。1.年龄40岁。2.有糖调节受损（IGR）史。3.超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）。4.静坐生活方式。5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。6.有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。7.高血压（收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg），或正在接受降压治疗。8.血脂异常HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受调脂治疗。9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。10.有一过性类固醇糖尿病病史者。11.多

4、囊卵巢综合征（PCOS）患者。12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。糖尿病风险评分表评分指标分值 年龄（岁）20-2425-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418 体重指数（kg/m2）2222-23.9124-29.93305腰围（cm）男性75，女性70男性75-79.9，女性70-74.9男性80-84.9，女性75-79.9男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.9男性95，女性9010收缩压（mmHg）110110-119120-129130-1396140-149

5、150-159160糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无有性别女性男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。（三）糖尿病诊断。由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院 测定空腹血糖空腹血糖50岁的妇女需测定血清TSHDKA：糖尿病酮症酸中毒；糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素四、糖尿病患者的治疗（一）治疗

6、目标。综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：糖尿病患者的控制目标血 糖糖化血红蛋白7.0%（需个别化考虑）空腹（餐前）血糖4.4-7.0mmol/L非空腹时血糖10.0mmol/L血 压收缩压/舒张压140mmHg/80mmHg血 脂LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.0，女性1.3TG（mmol/L）1.7TC（mmol/L）4.5 体重指数BMI（kg/m2 ）24.0尿白蛋白/肌酐比值 （mg/mmol）2.5（22mg/g），女性3.5（3

7、1mg/g）尿白蛋白排泄率g/min20 （30mg/24小时 ）主动有氧运动（分钟/周）150 （二）健康干预。1.健康体检。（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。（2）建议管理对象每年体检一次。2.行为干预。（1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。（2）适量运动，控制体重。（3）戒烟限酒。（4）保持心理平衡。（三）药物治疗。根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治

8、疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国2型糖尿病防治指南（2013年版）。2型糖尿病患者的降糖药物治疗用药情况未用降糖药单纯口服降糖药1种2种3种4种及以上单纯胰岛素胰岛素+1种口服降糖药胰岛素+2种口服降糖药胰岛素+3种口服降糖药五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准。1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。（二）糖尿病分

9、类管理方式与内容。1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。2.随访的内容和频次如下：2型糖尿病患者随访内容和频次随访内容常规管理强化管理症状3个月1次每2个月1次身高、体重和体质指数生活方式指导血压空腹和餐后血糖1个月1次1个月至少1次常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。（三）患者自我管理。1.成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。2.自我管理小组管理指标：（1）血糖知晓率。（2）血糖防治知识知晓率。（3）药物的治疗作用及副反应知晓率。（4）患者就医依从性和医嘱执行率。（5）干预行为执行率。（四）患者并发症及合并疾病的检查。检查项目针对的并发症合并疾病频率检查地点体重/身高肥胖每月一次社区腰围高血压空腹/餐后血糖每月两次（一次空腹一次餐后）糖化血红蛋白a每半年一次一次在社区，一次在二级及以上医院尿常规糖尿病肾病总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯高脂血症每年一次尿白蛋白/尿肌酐b二级及以上医院肌酐/血尿素氮肝功能肝功能异常促甲状腺激素c甲状腺功能异常必要时进行心电图心脏大血管并发症眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变足：足背动脉搏动糖尿病足神经病变的相关检查周围神经病变