胸腔积液诊断与鉴别诊断Word格式文档下载.docx

1、那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。LDH都是升高的，糖没有升高，另外两次的ADA都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的CEA也不高。大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的ADA很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候ADA也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到

2、两次比较以后，就发现它有一些特别的地1方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视。这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一些重要的线索。他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告诉我们，已经，他的诊断已经明确了。首先他是个青年男性，起病急，发烧，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的， LDH明显的升高，葡萄糖明显的降低，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌感染，胸膜的细菌感染。所以你，这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不符合结核的。首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液。

3、另外告诉大家，单核，就是结核的时候 LDH很少超过1000，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一个 mmol的，在结核是很少，几乎是见不到的。所以这个胸腔积液， 第一次的胸腔积液这个化验，实际上就告诉我们这是一个肺炎旁积液。好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中的一下边我们就来谈几个问题。第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的检查？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔积液来，我们要分析它是渗出液，还是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液还是漏出液

4、。另外在病因诊断中，刚才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌非常困难，很少见。在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标来诊断结核？它的敏感性和特异性最好。另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性。这个，这是一个调查数据是十年前了，我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是 668例。我们从这个数据上可以看到，实际上有很多常规的指标并没有查。那就是说，即使在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的检查也不够充分，大家看一下，这是检查项目，这是检查的比例，包括无论从比重、蛋白、 LDH来

5、讲，这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有 11.5%，那时候胸腔镜就做的很少了，只有 4.3%，即使像 ADA、结核培养，这样的检查也都不是太满意。出院的时候没有明确诊断的病例达到 22.5%，这个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上发表的数据里边，胸腔积液待查的病例出院时未明确诊断的大概都在 20%左右。可见，胸腔积液的诊断还是比较困难的。2下面我们简单地回顾一下胸腔积液的病因，如何来根据它的发病机制来分析胸腔积液的病因？首先从发病机制上讲，我们想到静水压升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加，还有上腔静脉和奇静脉受阻。这些情

6、况会通过静脉压升高引起胸腔积液，大多都是双侧，这种情况是漏出液，临床上很常见，但是对诊断上的问题一般都不大。另外一种，第二种机制是毛细血管通透性增加，像炎症、肿瘤都是通过这个机制引起的胸腔积液。另外膈下的炎症，就是腹腔，腹腔下肝、胆、胰这些部位的炎症也会通过这个炎症的刺激引起胸腔积液。第三个机制是毛细血管内的胶体渗透压降低，最典型的就是低蛋白血症，大家这个都非常熟悉了，就不再进一步的这个赘述。第四个机制是壁层胸膜淋巴引流障碍，这个机制非常重要，就是对恶性肿瘤来讲，恶性肿瘤引起胸腔积液的这个机制呀重要的就是两个，一个是壁层胸膜淋巴引流障碍，第二个就是刚才上边的，就是毛细血管通透性增加。第五个机制

7、就是损伤了，就是创伤，像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂，这些情况在外科会遇到的多一些，我们内科偶尔会碰到的。胸腔积液的诊断要有步骤，要有一个很清楚的一个诊断的流程。我给大家介绍的就是Light两步法，这个Light大家知道了，是美国的一个专家，专门研究胸膜炎和胸腔积液。他提出的两步法是这样，在临床上首先我们通过临床表现和影像学检查明确有没有胸腔积液，有胸腔积液我们在尽可能的情况下就在B超引导下做这个胸腔穿刺，抽出来胸腔积液，抽出来胸腔积液以后，我们就进入就是二步法。第一步，就分析这个胸腔积液是渗出液还是漏出液，这是第一步。第二步，就是查找原因。如果是漏出液就比较简单了，我们就结合临床做出

8、诊断就可以了，这样病人如果有心衰的表现，也符合一个漏出液，又符合心衰，这个我们就做出心衰，就按心衰治疗就好了。如果有严重的低蛋白血症，找到这个原因就对症治疗就好了。如果是一个渗出液，我们就进一步去明确导致渗出液的各种不同的病因，后边我会展开进一步给大家介绍。这是那个胸膜腔穿刺，检查哪些内容？检查内容包括细胞学，这个细胞学是指找瘤细胞。另外找这个蛋白，LDH、pH值、革兰染色、培养和药皿，就是细菌的培养和药皿，抗酸染色和培养。抗酸染色是找结核菌的，和结核菌的培养。实际上我们看到这一步以后，我们在临床上并没有做的这么全。我们实际上在临床上第一步，胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后，首先做一个常规，蛋白

9、LDH是必须要做的。另外如果你怀疑有肿瘤，找肿瘤细胞要找。另外结核的检查要做，如果没有明确的细菌感染的情况下，第一步像革兰染色和细菌培养是不一定要做。这是这个情况，要根据临床的表现来决定首选哪些检查。这里有一个很特殊的情况是提出来，如果你抽出胸腔积液来以后，看到这个胸腔积液是化脓的或者是呈乳糜样，或3者是像血胸，这种情况下，我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。你像乳糜胸的话，我们就要做胆固醇和甘油三酯的检查，如果是血胸就建议大家做红细胞压积，如果你抽出来一个胸腔积液是像静脉血一样，就建议送一个红细胞压积。 脓胸的话可以做离心看一看。 如果抽出来胸腔积液是一个淡黄色的或者浑浊的，不是脓胸，也不是

10、乳糜胸和血胸，我们就想一想，这个病人根据上面的检查是不是漏出液，如果是就根据情况治疗病因。如果不是就回过头来，就下一步我们就看到这个病人他应该是一个渗出液了。如果是渗出液我们就做相应的这个胸液分析。如果能明确诊断，给给予相应的治疗，如果不能明确诊断，就进行胸部增强 CT的检查。下一步就考虑两个检查， 一个可以在这个 CT或者B超的引导下做胸膜活检。 如果有大量的胸腔积液引起呼吸困难了，同时可以置管引流缓解症状。如果胸腔积液不大，这个置管引流就可以不做了。这是一个第一步。另外一个措施或者是下一步的措施也可以，就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。现在我们内科胸腔镜已经比较普及了，在大型的三甲医院呼吸科很

11、多都开展了内科胸腔镜的检查，操作也比较简单，创伤性也小。现在可能说应用比原来，就是说对胸腔镜的使用比原来更积极了，也更多的、也更快的使胸腔积液的病因得到诊断。另外，即使在一些病理我们做了胸腔镜，还不能发现病因的也有。那种情况下我们就要重新考虑可以治疗的疾病，你像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤。这些情况，在胸腔镜，做了胸腔镜以后，有时候也不能明确诊断。你像肺栓塞，它引起的胸腔积液，做胸腔镜实际上是不能明确诊断的，我们要靠这个通气灌注显象或者是做 CTPA看看有没有血栓才能诊断。 有些结核，你做胸腔镜检查也会有漏诊。慢性心衰，心衰这个临床表现不是典型，也会有胸腔积液。淋巴瘤有时候诊断也非常困难。在

12、极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断的病例，在密切观察下随访，也是一个这个诊断的一个措施。通过随访会有一些特殊的疾病的表现会越来越变得典型，那最后是诊断得到明确。那这部分病例实际上大概在文献报道，大概有10%。另外我们就可以看到这里面有一些这个气泡，这里边就说，在脓胸细菌在里边这个繁殖，有气体产生，所以这是一个脓胸的影像学表现。这个是恶性肿瘤，大家可以看到，这儿是这个当成胸膜，大家可以看到这B层胸膜都有强化，这一条，这儿也有，这是 B层胸膜的强化。同时我们可以看到，这儿这个有一些结节样的胸膜增厚，结节突出，这种胸膜增厚。这种征象其实是恶性肿瘤，所以在一些病例呀，有必要的时候应该做胸部的增强 CT

13、。4另外我们还有一些也不要忽视的胸片的一些这个重要的一些诊断线索。大家可以看到这个胸片，大家看到这个胸片以后，第一个印象就是这个病人是左侧的胸腔积液，估计这一点大家不会有疑问。我在这儿特别提出的一点，大家看一下右侧，这个右侧的膈顶还是比较光滑的，右侧肋膈角也能看到。但是大家看到这个右侧这个膈顶有什么问题？就是膈顶的最高端往右边移位了，正常情况下应该是这样的。我们可以看到右侧的膈顶是往外， 往外偏移。这种情况是提示肺底积液， 这种肺底积液，通过B超、CT的检查就会容易发现。 所以看胸片的时候要注意这个这些特殊的这些表现。 看到这个胸片，我们就诊断这是双侧胸腔积液，而不仅仅是左侧胸腔积液了。下面我

14、跟大家再回到刚才提到的英国胸科学会提出的胸腔积液诊断指南中的一些内容。这个诊断指南对我们进行临床的，在实践中指导胸腔积液的诊断还是很有帮助的。首先我跟大家一起介绍一下指南中的一些要点。首先第一条，双侧胸腔积液临床高度提示漏出液的时候不应该进行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应。那这句话我就不再赘述了，刚才讲过了。另外在胸腔积液的临床诊断过程中，要评估用药史。因为我们知道有一些药物可以引起胸腔积液，你像比较常见的，在全球报道 100例以上的这种引起胸腔积液的这个药物，像胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英、甲氨喋呤。另外还有一些少见的情况下也会引起这个胸腔积液，像卡马西平、普鲁卡因酰胺等。关于胸穿，指南

15、里强调，要用 50ml的细针头注射器抽液，液体应放置在无菌的小瓶和血培养瓶中，那就是说我们抽出这个液体来要放到无菌小瓶里边送检。另外你要做细菌培养的话，要直接把胸腔积液从注射器里打到血培养中的瓶子中，这样可以减少污染，而且提高细菌培养的阳性率。同时抽出来的胸腔积液一定要注意，一定要做蛋白定量、 LDH、pH，还有革兰染色、抗酸染色、细胞学和病原学的培养。对胸液分析方面，应该在床旁就看，观察这个胸腔积液的外观，有没有异味，这都要记录下来。胸腔积液红细胞压积对诊断血胸很有用， 根据也提到了。在鉴别渗出液和漏出液方面， 应该测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人的血清蛋白正常，胸液蛋白低于 2.5g ，那

16、就是或 25g/L ，或者大于 35g/L ，一般就可以明确了。那就是低于 25g我们诊断漏出液，大于35g诊断渗出液，但是如果介于它之间，那我们就采用 Light标准，这个 Light 是怎么样的？我们看一下。好，另外我们胸腔积液常规是我们抽到积液以后第一项要查，这个常规呀很重要，大家千万不要忽视。在常规这个检查里边，我们最终想要看到红细胞是有多少，白细胞有多少，白细胞里面单核占多少，多核占多少，这是我们要关注的这个数值。多核细胞占优势大于 50%，就说明胸膜是有个急性的病变。如5果肺内有阴影的话，最可能的诊断是肺炎旁积液，肺栓塞伴肺梗死，那这种肺栓塞伴肺梗死，这个积液是可以中性粒细胞为主的

17、。如果肺内没有阴影，比较常见的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性失眠性积液。这提到是急性结核，那就是说结核性胸膜炎的早期，最初的几天内你就抽胸腔积液的话，有可能是以中性粒细胞为主的。第二，如果这个抽出来的胸腔积液分析，是淋巴细胞占优势。总可能的诊断就是结核和肿瘤，但是我们要记住，要高达10%的结核性胸腔积液是以中性粒细胞为主的，所以这个一定要有这么一个意识。另外淋巴瘤、结节病、类风湿性关节炎、乳糜胸等，也可以引起淋巴细胞性的胸腔积液。通过对胸腔积液的细胞分类，我们还可以发现另外一种情况，就是嗜酸俩细胞。一般情况下，胸腔积液的嗜酸里细胞都是忽略不计的，即使你发现了比较多的这个嗜酸里细胞也要强

18、调，发现了嗜酸粒细胞增多，并不提示是一个良性的病变。大家看到这个嗜酸细胞增高的，那肯定是良性的了，这不一定啊。什么叫嗜酸粒细胞性胸腔积液？那是指胸水的，胸腔积液化验的时候，在这些白细胞总数中，嗜酸细胞超过10%，那我们称之为嗜酸粒细胞性积液。那实际上积液中的嗜酸细胞增多对鉴别诊断的意义并不大。在良性病变，你像肺炎旁积液、结核、药物、失眠，还有一种血管炎疾病，大家知道就是Churg-Strauss综合征，还有肺梗死、寄生虫病，这些情况下，嗜酸细胞都可以明显升高。还有一种情况是胸腔内有气体或者血液的，也可以使嗜酸细胞增多。另外就是嗜酸细胞增多的积液也有恶性的。所以在这儿强调，见到嗜酸粒细胞增多，不

19、要想当然的以为这是一个良性积液。我个人经验的体会，就是胸腔积液内有气体使嗜酸细胞增多，这种情况见到的更多一些。我举个例子，假如我们来一个胸腔积液的病人，你给他抽个胸腔积液，在这个操作过程中，就有可能有气体进入这个胸腔，形成液气胸。如果第一次诊断没有明确，你第二次又要抽胸腔积液化验的时候，就可能会出现胸腔积液中的嗜酸细胞增多。这儿就提示大家，就是说胸腔内有气体了，所以使嗜酸细胞增加。这个诊断意义并不大，所以大家不要以为这个嗜酸细胞增高，会提示它是个良性的或恶性的，这个意义是没有的。大家可以以后在临床上可以注意一下这个问题。关于这个胸腔积液的pH值，一般这个指南里强调，所有的非化脓性的积液都应该监

20、测，在感染性胸腔积液里，如果pH值低于7.2，是胸导管引流的指证。pH值的测量啊，我个人倒觉得，在我们临床上操作起来可能并不是方便，有一些其他指标可以来代替它。一般这个指南也强调，你要测量胸腔积液的pH值，应该像做血气分析那样，通过一个注射器抽出来，直接打到血气分析仪上去测量，而不是值试纸，或者把这个胸腔积液放在瓶子里，送到检验科，让它来给你测pH值。那样做的话，实际上实际上这个值就不准了。我倒觉得很多做血气的这个也不愿意给你做这个胸腔积液的这个分析，而且感觉到这种pH值6测量在临床上帮助并不是这么大，我们像用其他的指标能代替它。下面我特别强调的一个是葡萄糖。我建议所有的胸腔积液都要测葡萄糖。

21、胸腔积液的葡萄糖轻度的降低，你像低于 3.3mmol/L ，就是低于 3.3mmol/L，可见于脓胸、类风湿、狼疮、结核、恶性肿瘤、食道破裂。如果葡萄糖特别低， 甚至低于 2mmol，低于1mmol，这种特别低的胸腔积液，临床上大概有两种情况是常见的，一个就是类风湿，一个是脓胸，更多见的是脓胸。像刚才我给大家举的那个例子，后边我还要提到。在细菌感染的情况下，葡萄糖可以是非常的低，甚至像刚才提到的零点几 mmol，甚至是0。那类风湿也可以导致这个葡萄糖这个明显的降低。如果葡萄糖水平大于 1.6mmol ，类风湿的可能性很小。所以这个值它是对鉴别诊断的意义还是比较大的。另外这个淀粉酶，如果你临床上

22、怀疑有急性胰腺炎，或者是有食道破裂的情况下，检测淀粉酶就能够明确诊断。刚才提到一个乳糜胸的问题，乳糜胸有真性的乳糜胸和假性乳糜胸。如果你抽出胸水看上去像乳糜那样的话，监测一下甘油三酯和胆固醇水平就可以明确了。乳糜胸常见的原因有三大类，第一是肿瘤，像淋巴瘤转移癌。第二大类是创伤，像手术，还有其他的外伤，这种情况在外科呀会经常碰到。其他，你像结核、结节病、淋巴管平滑肌肉瘤病、肝硬化、中心静脉阻塞、淀粉样变，这些少见情况也可以引起乳糜胸。假性乳糜胸，实际上在临床上更常见。你像结核性胸膜炎、结核、类风湿，还有治疗不彻底的脓胸。你像结核，有时候我们可以想，有些结核性胸膜炎的病人，这个积液包裹了，包裹以后

23、你也抽不出来，可能这少量的包裹性积液，可以在，存在好多年，三四年、四五年都可能有。如果你好多年以后，你去抽这个陈旧的这个胸腔积液，抽出来就像，看上去像乳糜胸一样，实际上这是一个假性乳糜胸。乳糜胸和假性乳糜胸怎么鉴别？我们主要是靠甘油三酯和胆固醇鉴别。我们知道，假性乳糜胸的甘油三酯水平是低于 0.56mmol，就是低于 50mg，这个老的单位是啊。乳糜胸是大于 1.24mmol，胆固醇是在假性乳糜胸是升高的，大于 5.18mmol，在乳糜胸是降低的，低于 5.18mmol。那胆固醇结晶，假性乳糜胸就有，乳糜胸就没有。另外这个乳糜微粒假性乳糜胸是没有的，乳糜胸就有。所以这是一个鉴别诊断的一个这个指

24、标，就是测一下甘油三酯和胆固醇就明确了。后边给大家刚才又提到了这个在胸腔积液的诊断流程过程当中，最后大概有 10%左右，甚至高达 20%的病人，即使经过了住院检查也没有明确诊断。对于这种持续病因不明的胸腔积液，应该回过头来重新考虑一下有没有可能是肺栓塞，因为肺栓塞呀，在不少的病例它的临床表现不典型，它的胸腔积液也没有什7么特征，如果你想不到这个病就很难明确这个诊断。另外要多考虑考虑结核，因为这两种病通过特异性治疗以后能够治愈。有一些长期观察不明诊断的刚才我在，刚才谈到了这个指南的几个要点，刚才记得大家，还记得那时候在讲到渗出液和漏出液的鉴别诊断当中提到的 Light 标准。这张幻灯片我稍微给大

25、家强调一下， 我们以前传统上在鉴别渗出液和漏出液的时候，比较重视的是它的外观、比重、细胞数和 Rivalta 试验。当然这些常规检查的指标很重要，但是它的准确性并不是很高。尤其是细胞数，细胞数我们强调渗出液细胞数大于 500，漏出液小于 100，在临床很多情况下并不是这样。所以要准确地鉴别渗出液和漏出液，建议我们常规的来查胸水的蛋白定量和LDH，Light ，所谓Light 标准就是蛋白定量就是指蛋白定量大于 3g，就是3g/dl 或者30g/L ，刚才提到的。漏出液是低于 3g。它的比值，就是胸液跟血清的比值大于 0.5和小于0.5，LDH是大于200，渗出液，低于 200是漏出液，但是不一

26、定。有些渗出液 LDH可以小于200。在这种情况下，就可以考虑做一下LDH的比值，就是胸液跟胸清的比值，如果比值大于 0.6提示是渗出液，小于 0.6提示漏出液。所以大家通过这个 Light 标准，有助于明确是渗出液、漏出液。但是在这个操作，临床操作的时候，就是要同时测量血清和血里的蛋白和 LDH，这样你才可以拿到一个比较准确的比值。这几个指标，刚才提到，我也提到了，有些胸腔积液好像大家在临床上碰到的， 这个病人他的 LDH不到 200，100多，甚至他的这个血清的比值或者0.6左右，这种情况下很难拿来判断渗出液还是漏出液。所以在，即使这个LDH和蛋白也没有绝对的，它的敏感性和特异性都并不是百分之百，我们可以看比重。不过一个比重大于 1.016，它的敏感性 78、特异性 89，那就是说有 10%左右的比重大于 1.016它是漏出液，它不一定都是渗出液，对吧？同样蛋白也是这样的，敏感性 93，特异性85，LDH的敏感性低一点 72，但是它的特异性比较高，百分之百。那就是说如果你测的 LDH是200单位以上，基本上都是渗出液了，这个比值它也有不同的特异性和敏感性。下面我就具体跟大家谈一谈胸腔积液的一些具体的病因的诊断。漏出液的病因大家比较熟悉了，最常见的是像左心衰，还有肝硬化。比较常见的有低蛋白血症、腹膜透析、甲状腺功能低下、肾病综合征，还有二尖瓣狭窄。那罕见原