版等级医院评审与护理有关标准文档格式.docx

1、）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4 开展应急培训和演 练1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急 相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组

2、织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。应急预案与流程的员工知晓率达到95%。1.4.4.2医院有停 电事件的应急对策。4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检

3、查和持续改进资料。1.4.5 合理进行应急物资 和设备的储备。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】 符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。1.5.1.11.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资2.有保证培训实施的设备设施。被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。2.1.2.1预约诊 疗工作【A】符合“B”，并3.检验科、CT 室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。2.3.1.2急诊科3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的 60%，护士梯队

4、结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护士不少于在岗的护士 80%。2.3.1.31.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经 I

5、CU 专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。2.3.2.1 【C】 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。2.3.2.2 3.有紧急情况下各科室、部门的

6、协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。2.3.3.1 急诊检诊、分诊，1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：1）1 级/A 级：濒危病人。（2）2 级/B 级：危重病人。（3）3 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。2.3.5.1急诊仪器设备 及药品1.仪器设备及药品配臵符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行

7、监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。2.3.5.2医护人员能够熟练、抢救技能【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 85%【A】符合“B”， 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 95%2.3.6

8、.1【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。2.4.1.1完善患者入院、出院、转【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务

9、流程变更时对相关人员进行再培训2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”， 持续改进服务流程有成效2.4.2.1急危重患者入院制 定合理、便捷的收入院制度与程【A】符合“B”职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.4.2.2个 性化服务【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供 24小时服务【B】符合“C”， 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【A】符合“B”， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.4.4.1 【C】3.有病情和病历等资料交

10、接制度并落实，保障诊疗的连续性4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程2.4.5.1出院 患者健康教育【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记【B】符合“C”， 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”， 持续改进健康教育和随访预约管理有成效2.6.4.1患者的隐私权1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务

11、人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【B】符合“C”， 1.能尽量满足患者特殊合理的需求2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制3.有主管职能部门监督检查【A】符合“B” 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进2.7.1.1投诉管理【B】符合“C” 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制2.8.1.1咨询服务1. 有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识3.有说明患者

12、权利的图文介绍资料4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别【B】符合“C” 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施，2.实行“首问负责制” 3.有预防意外事件的措施与警示标识【A】符合“B”， 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.持续改进有成效，病人满意度提高2.8.3.16.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床2.8.4.1隐私设施【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供

13、保护隐私的措施1.多人病室各病床之间有间隔设施2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所【A】符合“B” 持续改进有成效2.8.5.1禁烟【C】4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育2.8.6.1 “平安医院”【B】符合“C”， 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患 者实施正确的操作。（）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名2.至少同

14、时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）【B】符合“C” 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”【A】符合“B”， 1.各科室对本科执行查对制度有监管3.1.3.1完善关键流程1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程

15、4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度” 2.各科室对本科制度的执行力有监管【A】符合“B” 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.1.4.1使用“腕 带”作为识别对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份B】符合“C”， 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识

16、不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理3.2.1.1 医嘱1.有开具医嘱相关制度与规范2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程【B】符合“C”， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.2.2.1必要时可口头下达临时医嘱1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行3.

17、下达口头医嘱应及时补记【B】符合“C”， 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程” 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效3.3.3.1 有手术安 全核查与手术风险评估 制度与流程（）（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表（2）第二步：手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告（3

18、）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者3.5.1.1麻醉药品、精神药品、1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序3.相关员工知晓管理要求，并遵循3.5.1.2高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂 型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有 高危药品的标识，做到全院统一警示标识1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%【A】符合“B” 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或

19、多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%3.5.2.1处方或用 药医嘱在转抄和执行时 有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字，2.对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案5.正确执行核对程序90%【B】符合“C” 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务【A】 符合“B”

20、 正确执行核对程序95%3.6.2.1“危急值”报2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录3.7.1.1对患者进行风险评估，向 高 危 患 者 告 知 跌倒、坠床风险，采取有效措施防止 意外事件的发生1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中 记录3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，

21、主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒搀扶或请人帮助、床挡、等6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%【A】 符合“B”， 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率90%2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的

22、高风险患者入院时评估率80%1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%3.8.1.1有压疮风 险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.有压疮诊疗与护理规范3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施2.对发生压疮案例有分析及改进措施 1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%3.8.2.1落实预防 压疮的护理措施【C】1.有预防压疮的护理规范及措施2.护士掌握操作规范。【B】 符合“C”， 职能

23、部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生3.9.1.1 有主动报告医疗安全事件的制度与工作流程。1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训3.每百张开放床位年报告10 件1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件3.每百张开放床位年报告15 件4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2.每百张开放床位年报告20 件3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有

24、效降低漏报率3.9.2.1有激励措 施鼓励医务人激励措 施鼓励医务人员不良事件报告系统”网上自愿报告活动。1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定【B】 符合“C”， 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统【A】符合“B” 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接3.9.3.1定 期 分 析 医 疗 安 全 信息，利用信息资源改进医疗安全管理。1.定期分析安全信息2.对重大不安全事件进行根本原因分析1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施2.对改进措施

25、的执行情况进行评估【A】 符合“B” 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实 施全面医疗质量管理与 医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医录，定期 分析，及时反馈落实整改，并建立多部门质量管理协调机制1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案2.承担履行检查、考核和评价医疗质量管理职工作有记录3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估指导、（至少每季一次）能，工作有记录4.定期分析医疗质量评价工作的结果1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全

26、管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责3.有多部门质量管理协调机制4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施4.5.7.1新生儿病室符合规范1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机【B】 符合“C新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好【A】 符合“B”， 新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要4.5.7.2新生儿病室医 护