中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案Word下载.docx

1、按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室、供应室、护理管理、医院感染控制多项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，做到有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医

2、学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施过程中不断完善。十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进：2（1）非手术科室（2）手

3、术科室（3）门诊（4）急症（5）临床检验（6）医学影像（7）药事（8）医院感染（9）质管办（病案）（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、

4、有效、经济。明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病

5、历及环节病历进行检查、评价。3（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案：整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选

6、择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术

7、前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏 4全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准5:由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准6:各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:门诊环境布局和

8、诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间10分钟；（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。改进措施：（1）重点做好门诊设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。5（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院

9、 考核方法：（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。 检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任

10、职资格的本院医师比例60。（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。（2）确保医师以上医生就诊率，主治医师占门诊医师率60%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。6（1）查看门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。（3

11、）设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情况；门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表；主治医师以上承担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及调度备案。 改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。 考核方法改进措施：（1）急

12、诊专业设内、外、骨、儿、耳、口、皮专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，主治以上人员大于1/3的标准。（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。（4）定期召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。7急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。科室质控小组定期检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。（1）坚持岗前培训制度，急诊

13、医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状

14、态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）定期组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（正骨、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点

15、病种（正骨、创伤、急性心肌梗死、 8心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率80%。（4）建立正骨、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范

16、，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间72小时、院内急会诊到位时间分钟的各项质量指标（5）急诊检验、放射、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。质控标准5：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医

17、师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权， 9必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。（五）临床检验质量安全

18、管理与持续改进方案贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。考核方法与改进措施：（1）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。（2）严格执行医院检验科建设与管理规范（试行），建立生物安全管理制度，并实施记录。（3）建立生物安全制度，并实施记录。（4）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。（5）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。（6）有完善的规章制度及质量保证体系。（7）新开展的检验项目严格按照准入审

19、批程序，严格执行卫生部临床检验操作规程。（8）科室生物安全小组。技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。 10（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜

20、。（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。（2）开展新项目要有审批程序和记录。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检

21、验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50。（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值 11报告制度发挥较好的作用。检查标准5：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法与改进措施：（1）加强

22、工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。（六）医学影像质量安全管理与持续改进贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。（3）定期召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。专业设置、人员配备及其设备、设

23、施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。12（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建

24、立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线与手术病理诊断对照分析。（4）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。（七）药事质量安全管理与持续改进方案贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用

25、指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等相关法律、法规知识掌握情况考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂及特殊药品管理等主要岗位，要求内容规范、可操作性强。（4）药剂科主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业中级技术职务任职资格。（5）定期召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题

26、及 13时分析、总结、讲评、改进并备案。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看50张处方。（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。建立突发事件药品供应与药事管理机制。查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案