中西医结合内科学0217195928Word文件下载.docx

1、明确原因戒烟或脱离环境因素加重原因（是否细菌或病毒感染等）支气3 2受体激动剂沙丁胺醇（短效）、沙美特罗（长效）管舒抗胆碱能药异丙托溴铵（短效）、噻托溴铵（长效）张剂茶碱类氨茶碱、多索茶碱吸氧LTOT低流量吸氧糖皮质激素与长效3 2受体激动剂联用泼尼松龙（口服）沙美特罗+氟替卡松甲泼尼龙（静脉）福莫特罗+布地奈德抗生素/根据病原菌确定用药风寒壅肺麻黄汤+华盖散表寒肺热吐痰粘稠，舌尖红，脉浮数麻杏石甘汤痰热郁肺黄痰夹血，喜冷饮，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数桑白皮汤痰浊阻肺痰多，呕吐纳差，舌苔白腻，脉滑濡二陈汤+二子养亲汤肝气乘肺胸胁闷痛，抑郁，脉弦五磨子饮肺气虚耗气短声低，自汗，痰少黏，舌淡红，

2、脉细数或软弱生脉散+补肺汤肾虚不纳肢冷，舌红少津，脉细微沉弱金匮肾气丸+参蛤散正虚喘脱厥脱症参附汤+黑锡丸COP 的病因:-抗蛋白酶失衡; 吸烟；职业粉尘和化学物质；空气污染；感染因素；蛋白酶其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等。三、COPDF体征：早期可无异常，随疾病进展出现慢性阻塞性肺气肿的体征。1.视诊 桶状胸，呼吸变浅、频率增快。2.触诊 双肺呼吸动度减弱，语颤减弱。3.叩诊 双肺叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小。4.听诊 双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。三、COPDF分级：0级（高危）：有罹患COP啲高危因素，肺

3、功能在正常范围，有慢性咳嗽、咳痰症状。I级（轻度）：FEV1/FVCX 70% FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。H级（中度）：FEV1/FVCX 70% 50%预计值w FEV1V80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳症状 山级（重度）：FEV1/FVCX 70% 30%预计值w FEV150%预计值，有或无慢性咳嗽、咳症状W级（极重度）：FEV1/FVC 50mmH。根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，且已引起肺动脉高压及右心室增大或右心功能不全，如 P2 A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝 -颈静脉回流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、 X 线胸片、超声

4、心动图有右心增大肥厚的征象，可以做出诊断。慢性肺心病患者一旦出现心肺功能衰竭，诊断一般不难。对早期患者的诊断有时尚难肯定，应结合病史、症状、体征和各项实验室检查进行全面分析后做出综合判断。 下列各项可作为诊断参考：（1） 有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。（2） 出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第 23肋间收缩期搏动。（3） 右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛， 肝-颈静脉回流征阳性，踝以上水肿伴颈静脉 怒张。鉴别诊断冠心病：1.心绞痛或心肌梗死段改变不明显， 1.痛不痛2心电图风湿性心脏病：1.感染史2.

5、三尖瓣区的吹风样收缩期杂音 ，超声心动图的瓣膜情况痰浊壅肺痰多+脘痞纳少+神疲+苔腻+脉滑苏子降气汤痰黄+小便/舌/苔红黄腻+脉滑数越婢加半夏汤痰蒙神窍谵语+神志异常+苔腻+脉滑细数涤痰汤、安宫牛黄丸阳虚水泛水肿+畏寒+舌胖苔白滑+脉沉细真武汤肺肾气虚呼吸浅短+汗出+舌淡或紫+ 脉沉细补肺汤气虚血瘀气短+唇甲紫绀+舌淡暗+脉细涩无力生脉散+血府逐瘀汤三、肺心病代偿期临床表现:症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，少有胸 痛或咯血。体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干、湿性啰音，心音遥远，三尖瓣区收缩期 杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚） 。三、慢性肺

6、源性心脏病急性加重期的治疗:1.控制感染2.氧疗3.控制心力衰竭（1）利尿药（2）正性肌力药（3）血管扩张药4.控制心律失常5.抗凝治疗6.其他并发症治疗三、肺心病并发症：1.肺性脑病为首要死亡原因2.酸碱平衡失调及电解质紊乱 为最常见并发症3.心律失常4休克5.消化道出血6.其他 肾衰竭、弥散性血管内凝血等三、慢性肺心病的病因:1.支气管、肺疾病。2.胸廓运动障碍性疾病。3.肺血管疾病。4.其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。支气管哮喘（）支气管哮喘的诊断：支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 +BPT/BDT/PEF阳性（1）反复发作喘息、气

7、急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2 ）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3 ）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（4） 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（5） 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征） ，应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性， FEV1增加15%且FEV1增加绝对值200ml;呼气流量峰值（PEF） 日内（或2周）变异率20%心源性哮喘：左心衰、肺水肿，粉红色泡沫样痰 ，血浆脑钠肽（BNP水平检测.喘息型慢性支气管炎：1.多发老

8、年人2.双肺闻及湿啰音，支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验寒哮哮鸣+形寒畏冷+舌苔白滑+ 脉弦紧射干麻黄汤热哮哮鸣+痰黄+舌红苔黄腻+脉滑数定喘汤肺虚气短+自汗+舌淡苔白+脉细弱玉屏风散脾虚脾虚证+舌淡苔白滑或腻+脉细弱六君子汤肾虚腰膝酸软+畏寒肢冷或颧红潮热 +舌淡苔白脉沉细或舌红苔少脉细数金匮肾气丸或七味都气丸三、心源性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断:心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和 体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰， 两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音， 左心界扩大,心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部 X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助

9、于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱， 缓解症状后进一步检查， 忌用肾上腺素或吗啡，以 免造成危险。血浆脑钠肽（BNP水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。三、支气管哮喘的诊断要点:支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 +BPT/BDT/PEF阳性三、支气管哮喘用药:1.激素2.3 2受体激动剂3.白三烯受体拮抗剂4.5.抗胆碱药物的应用6.抗IgE治疗7.变应原特异性免疫疗法喘息性慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在， 有加重期，患者多有 长期吸烟或接触有害气体的病史， 有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音， 但有时临床上难以 严格区分COPD和

10、哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验可能有所帮助，COPD也可与哮喘合并同时存在。肺炎的诊断：根据病史、症状和体征，结合 X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。病因临床表现特征鉴别办法各型肺炎革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引 起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院内感染较多见，多起 病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现较轻，白细胞计 数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。肺结核结核杆菌潮热、盗汗、消瘦、乏力X线、痰培养见结核杆菌急性肺脓肿大量脓臭痰X线肺癌无

11、显著急性感染中毒症状纤维支气管镜反复痰脱落细胞学检查邪犯肺卫风热表证桑菊饮痰热壅肺黄（铁锈）痰+咼热+小便/舌/苔黄红+脉洪数麻杏石甘汤合千金苇茎汤热闭心神谵语+高热+舌红绛苔黄干+脉数清营汤阴竭阳脱亡阳证生脉散合四逆汤正虚邪恋气短+身热+汗出+舌红苔黄+脉细数竹叶石膏汤肺炎链球菌肺炎与肺结核鉴别诊断:肺结核临床表现与肺炎球菌肺炎相似， 但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空 洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎球菌肺炎经抗感染药物治疗后， 体温多能很快恢 复正常，肺内炎症吸收较快。肺炎合并感染性休克治

12、疗措施:肺炎链球菌的体征:1.早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦 音。2.肺实变时叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿啰音。3.病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。肺炎链球菌肺炎的症状:寒战、发热、胸痛、咳嗽、咯痰（铁锈色） 、呼吸困难支原体肺炎的抗生素治疗: 本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈，病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、 缩短病程，大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物支原体肺炎的检查方法：1.周围血象检查。2.病原体检测。线检查。肺炎解剖分类：肺炎按解剖分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎肺结核的诊断

13、： 肺结核=青壮年+消瘦+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （1 ）与排菌肺结核患者密切接触史（2 ）长期低热（3 ）咯血成痰中带血（4 ）肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音（5 ）出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、 “风湿性”关节炎等过敏反应表现（6）既往有淋巴结结核等肺外结核病史肺炎干酪样肺炎和肺炎球菌肺炎鉴别1.多见于中老年嗜烟男性纤维支气管镜2.无明显毒性症状反复痰脱落细胞学检查肺阴亏损干咳+咳少量鲜血+低热+舌红苔少+脉细数月华丸阴虚火旺呛咳急+时咳鲜血+潮热+舌红苔黄+大量盗汗+脉细数百合固金汤合秦艽鳖甲散气阴耗伤咳嗽无力+气短+午后潮热+舌光苔薄+脉细弱

14、数保真汤阴阳两虚潮热+盗汗+唇紫肢冷+五更泻+脉细微补天大造丸肺结核常用检查:2.影像学检查。 5. y 干扰素释放实验。3.结核菌素（简称结素）试验。肺结核临床症状：1.症状（1 ）全身症状发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时， 可有高热,多呈稽留热或弛张热。（2）呼吸系统症状 咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。2.体征（1） 早期病灶小，多无异常体征，若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊可闻及病理性 支气管呼吸音（管状呼吸音）和细湿啰音，因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨

15、上下、肩胛间区可闻及湿啰音对诊断有极大帮助。（2） 空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音，巨大空洞可出现带有金属调的空瓮音。（3） 当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。肺结核化疗治疗原则：治疗原则是：早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物，其中以联合和规律用药最为重要。肺结核大咯血的处理 ：1.一般处理 应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。 患者安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制 咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出， 导致其发生窒

16、息。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽 快挖出口、咽、喉、鼻部血块。2.止血药物的应用 脑垂体后叶素510U加入25%葡萄糖40mL中，缓慢静脉注射，一般为 1520分钟，然后将垂体后叶素加入 5%葡萄糖液，按（kg h）速度静脉滴注，但禁用于高 血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者及孕妇。3.输血咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。4.局部止血大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位， 用浸有稀释的肾上腺素海 绵压迫或填塞于出血部位止血。 亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控

17、 制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。肺结核的传染源和传播途径 ：主要经呼吸道传播，排菌的肺结核患者是重要的传染源， 也可通过消化道传染， 经皮肤、泌尿生殖道传染现已很少见。肺结核结核药疗效判定：以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线检查病灶吸收、硬结为第 2指标。临床症 状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌的诊断：肺癌 =中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+ X线毛刺（1）高发人群：40岁以上男性长期或重度吸烟者（2）阳性辅助检查：痰脱落细胞检查，纤维支气管镜活检气滞血瘀咳嗽不畅+血瘀证+脉弦或涩血府逐瘀

18、汤痰湿毒蕴痰多+纳差便溏+苔厚腻+脉滑数导痰汤阴虚毒热少寐+盗汗+ 口渴+舌红台溥黄+脉数大沙参麦冬汤合五味消毒饮气阴两虚咳嗽无力+神疲+潮热+舌红苔少+脉细数无力沙参麦冬汤原发性支气管肺癌远端转移症状:1.脑、中枢神经系统转移，常有颅内压增高的征象，如头痛、呕吐等，还可表现出眩晕、共 济失调、复视、性格改变或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。2.肝转移时，可表现为食欲减退，肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等。3.骨转移时，表现为局部疼痛及压痛。常见骨转移部位有肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢长骨。此外，皮下可出现转移性结节， 多位于躯干或头部。肺癌在浅表部主要是颈部淋巴结的转移， 多见于锁骨上窝及

19、胸锁乳突肌附着处的后下方，可以逐渐增大、增多， 融合（患者可以毫无症状），淋巴结大小不一定反映病程的早晚。原发性支气管肺癌的检查方法：1.胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。2.电子计算机体层扫描3.核磁共振4.痰脱落细胞检查是诊断肺癌的重要方法之一。5.纤维支气管镜检查是诊断肺癌的主要方法。6.取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。7.放射性核素扫描检查8.开胸手术探查9.其他支气管肺癌的临床表现：1.原发肿瘤引起的症状1咳嗽，咯痰；喘鸣；胸闷、气急；发热。2.肿瘤局部扩展引起的症状（1）肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁时，可引起胸痛，肿瘤位于胸膜附近时，可表现为隐痛、钝痛

20、，随呼吸、咳嗽时加重，肩部或胸背部持续疼痛常提示上肺内侧近纵隔有肺癌外侵可能。（2）肿瘤压迫邻近器官时，可引起相应症状。1呼吸困难； 上腔静脉阻塞综合征；2吞咽困难； Horner综合征；3声音嘶哑； 臂丛神经压迫征。3.由肿瘤远处转移引起的症状（1） 脑、中枢神经系统转移，常有颅内压增高的征象，如头痛、呕吐等，还可表现出 眩晕、共济失调、复视、性格改变或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。（2） 肝转移时，可表现为食欲减退，肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等。（3） 骨转移时，表现为局部疼痛及压痛，常见骨转移部位有肋骨、脊椎骨、骨盆及四 肢长骨。此外，皮下可出现转移性结节， 多位于躯干或头部

21、，肺癌在浅表部主要是颈部淋巴结的转移， 多见于锁骨上窝及胸锁乳突肌附着处的后下方，可以逐渐增大、增多， 融合（患者可以毫无4.肺癌的肺外表现（1） 副癌综合征1杵状指（趾）和肥大性骨关节病；2高钙血症；3分泌促性腺激素引起男性乳房发育；4异位促肾上腺皮质激素样分泌引起库欣综合征；5分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症；6神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。（2） 类癌综合征表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。肺癌按解剖学分型：1.中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占 3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未

22、分化癌较多见。原发性支气管肺癌病因:吸烟、空气污染、职业危害、电离辐射、遗传因素、营养状况，其他如肺结核、慢性支气管炎、间质性肺纤维化等疾病及免疫功能低下、 内分泌功能失调可能与肺癌的发生有一定 关系。支气管肺癌horner综合征表现:肺尖部肺癌（又称为肺上沟瘤、 Pancoast瘤）易压迫颈交感神经，出现同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常，称为 Horner综合征。原发性肺癌与哪些病鉴别:3.1.肺结核2.肺炎肺脓肿4.炎性假瘤肺癌组织分型:1.非小细胞肺癌（NSCLC2.小细胞肺癌冠状动脉粥样硬化性心脏病1.诊断要点根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危

23、险因素， 除外其他原因所致的心绞痛,般即可确立诊断。诊断具备下列3条标准中的2条：1缺血性胸痛的临床病史。2心电图的动态演变。3血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。2.分型（1）稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）（2 ）不稳定型心绞痛，主要包括:1初发劳力型心绞痛2恶化劳力型心绞痛3静息心绞痛4梗死后心绞痛5变异型心绞痛1.急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过 30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和（或）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位 的导联S-T段抬高和/或同时有异常Q波，非S-T段抬高性心肌梗死则多表现为 S-T段下移和/或T波改

24、变。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物（肌 红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。2.心脏神经症隐痛或短暂刺痛，部位多变，胸痛多在活动后或劳累后出现， 而非运动当时发生。 多数做轻微体力活动可有所缓解，硝酸甘油治疗无效或 10分钟后起效，常伴有其他神经衰弱症状，心脏检查均为阴性。3.肋间神经痛和肋软骨炎常累及12个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性， 体位改变或牵扯可加重疼痛， 沿神经走向有压痛。4.不典型疼痛 不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别心血瘀阻胸痛较剧+舌质紫暗有瘀+脉弦涩或结代。痰浊闭阻痰多+肥胖

25、+舌苔浊腻+脉滑瓜娄薤白半夏汤合涤痰汤阴寒凝滞卒然胸痛+形寒+舌淡红苔白+脉沉紧枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤神疲气短+自汗+舌淡暗胖苔薄白+脉缓弱补阳还五汤气短+手足心热+舌红少津+ 脉细弱生脉散合炙甘草汤心肾阴虚心悸盗汗+腰膝酸软+舌红少苔+脉沉细数左归丸心肾阳虚心悸汗出+畏寒+肢冷+腰酸+舌淡白+ 脉沉细1.心绞痛发作持续时间一般在 15分钟以内，不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常，不伴血清酶增高，心电图无变化或有 S-T段暂时性压低或抬高。2.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。心电图示 I导联S波加深，川导联 Q波显著、T波倒置。肺动脉造影可确诊。心绞痛的分 1.稳定型

26、心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）2.不稳定型心绞痛主要包括：（1） 初发劳力型心绞痛：病程在 2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史， 但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在 2个月之内。（3 ）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效 果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指 AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5） 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示 S-T段暂时性抬高。 心肌梗死并发症：1.乳头肌功能不全或断裂。 3心肌梗死后综合征。5.心