精神科常用规章制度流程与要求规范Word格式文档下载.docx

1、七、处理新病人，医护要密切配合，接诊医师在采集病史后即应将可能出现的风险告知病房工作人员，护士在处理医嘱时，应将医嘱的防X措施告知所有当班人员。八、新入院病人医护均要严格交接班，特别是非当班医生所收病人，一定要向当班医生交班。精神科留陪制度为加强精神科病房管理，保证患者安全，制定本制度。一、精神科封闭病区原如此上不需家属留陪，接诊工作人员应作好解释工作。但在患者有严重的躯体疾病、严重的自伤自杀倾向、严重的冲动外跑倾向或其它特殊情况下，由主管医师决定可准许或要求家属留陪。年老体弱、儿童或有严重躯体疾病的家属不得在病房留陪。二、留陪家属进出病房和所带物品的管理同精神科探视制度。三、对留有陪护的病房

2、，护理上应每天检查室内物品和设施，保证安全。四、当更换留陪人员时，由当班护士负责再次宣讲病房相关安全管理制度。五、当病人病情好转时，主管医师应与时决定取消留陪，并作好家属的解释工作。六、对有幻觉、妄想等精神病性症状，或有自伤自杀倾向，或情绪不稳定有外跑倾向，或有较严重躯体疾病的患者，接诊医生应要求住封闭病区治疗，但家属强烈要求住开放病区的，必须要求家属24小时留陪，并签署谈话记录。精神科探视制度为加强精神科住院患者的探视管理，制定本制度。一、病房探视时间原如此上规定为每周二、周六上午，中午休息时间和下午下班后谢绝探视。对新入院患者，当值护士应向家属作好宣教。二、探视对患者治疗有利或由于家属方面

3、原因等特殊情况下，由主管医师决定可随时准许探视。三、接待探视时，工作人员应询问探视者身份，为保护病人隐私，保证病房安全，非直系亲属未经患者家人同意时，不准进病房探视，工作人员要作好解释。儿童不准进入病房探视。四、接待探视时，工作人员应宣讲探视制度，仔细检查携带物品，禁止危险物品进入病房，如刀、剪、绳带、打火机、玻璃器皿、铁器、锐利物等，禁止带骨、带刺或其它易致噎食、不易消化的食物进入病房。五、探视人员进入病房后，接待的工作人员应安排好探视地点，尽量在活动室或病房走廊探视。期间，工作人员应屡次巡视，观察病人是否有情绪波动，必要时作相应处理。六、探视完毕后，要仔细检查家属带给患者的物品，防止危险物

4、品和食物留在病房。送探视家属外出时，要防止有病人混入其中外跑。七、新病人入院时，当班护士应详细向家属讲解探视制度，并发放探视须知。精神科病房巡视管理制度为加强病房管理，保证患者安全，制定本制度。一、鉴于精神疾病的特殊性和精神科病房管理的特殊性，病房巡视应作为一项十分重要的工作，要求所有当班人员严格执行，特别是护理人员。二、一般情况下，最多不超过15分钟巡视一次病房，对新病人和有冲动、外跑、自伤自杀倾向的患者，保护性约束的患者，与有严重躯体疾病的患者，应随时加强巡视。三、巡视的重点内容包括：1.重点患者：如新病人，有严重躯体疾病的患者，有冲动、外跑、自杀自伤倾向的患者，保护性约束的患者，当班护理

5、人员必须做到心中有数。2.重点时段：每日上午集中输液治疗时、家属探视时、进餐时、服药时，护理人员应加强病房的巡视。午间工作人员少，且患者服完药后需观察是否发生药物不良反响，应加强巡视。中夜班护理人员应认真巡视，仔细观察患者夜间的睡眠、呼吸等情况，以防意外发生。3.重点地方：如楼道的转角处、卫生间、洗澡间、病区门窗等，应重点巡视。四、巡视过程中发现患者病情变化时应与时通知值班医生，发现病区设施设备有安全隐患时，应与时通知相关部门修理，并作好防X工作。五、对巡视发现的安全问题作好记录，并严格交接班。精神疾病重症患者管理制度为加强精神疾病重症患者的管理，保证医疗安全，制定本制度。一、本制度精神疾病重

6、症患者是指：有冲动、伤人、毁物、外跑倾向的患者；有自伤自杀倾向的患者；严重的兴奋吵闹患者；木僵或亚木僵患者；各种原因所致如药物、酒精等的有意识障碍的患者；癫痫发作的患者等。二、对重症患者，主管医师或值班医师应根据病情变化随时查看患者，要预见可能出现的风险，对可能出现的风险即刻作出处理，处理有困难时，随时向上级医师汇报。三、对重症患者，在活动时间，护理人员应将其放在视线内，在正实施医疗保护措施和休息时，要加强巡视，防止风险行为。四、对重症患者，医疗和护理都应当面或床头交接班，详细交接病情和可能出现的风险。五、对重症患者，主管医师要制定安全、快速有效的治疗方案，护理上要加强生活护理，在安排病房时要

7、充分考虑风险因素。六、对重症患者可能出现的风险，主管医师要详细告知家属，必要时留陪和单独签署谈话记录。精神科病房门锁管理制度精神科病房门锁管理是保证患者住院安全的重要工作环节，门锁管理应遵循以下制度：一、病房钥匙由护士长统一管理，科室人员每人一把，损坏时用旧钥匙向护士长换取新钥匙，严禁私自配钥匙。二、科室新进人员至少一周后，在熟悉病房环境和安全管理要求的情况下，方可由护士长发放钥匙。三、科室所有人员应时刻注意、妥善保管好自已的钥匙，严防被病人窃取，严禁将钥匙插在门锁、抽屉上，或放在办公桌等易被病人拿走的地方。四、在病房工作期间一旦发现钥匙丢失，应立即清点病人，通知所有当班人员共同寻找，并安排专

8、人看管病区出口，防止患者开门外出。如不能与时找到，应向科主任、护士长报告。五、科室人员调至他科时，应与时将病房钥匙归还护士长。六、进出封闭病区时，不能将两扇门同时打开，不允许有病人跟在身后，以防病人冲门外跑。七、开门让人外出时，对陌生人一定要弄清身份，以防病人谎报身份外跑，特别是新入院病人。开门让探视家属外出时，一定要注意防止有病人混在其中外跑。家属带住院病人外出时，一定要确认是否履行请假手续。八、工作人员进出办公室、治疗室、急救室、值班室、库房时，应随手关门，防止病人进入拿走危险物品和药品。九、病人活动时间，当班人员应锁好病房门，以防病人进入，脱离视线。有输液、约束等特殊情况时，应随时观察，

9、以安全需要决定开门或关门。十、某某闭病区阳台门时，至少有两名以上工作人员在场。十一、当班人员特别是护理人员应随时巡视病房各门窗，确保安全。所有工作人员一旦发现门窗、门锁有损坏时，应立即通知后勤来修理，告知所有当班人员并安排专人作好损坏门窗的防护，防止病人外跑，直到修理完好。精神科病房设施安全管理制度为保证精神科病房的设施设备安全，保证患者住院期间的安全，制定本制度。一、本制度所指的设施指一切有可能影响患者就诊和治疗期间安全的所有设备、设施，特别是病房门、窗、锁、热水器、灭火器、电源、医疗设备与其它危险物品等。二、对病房设施设备的安全，所有工作人员要高度重视，实行“谁发现，谁负责的原如此，首先发

10、现设施设备有损坏或有安全隐患的工作人员，应立即通知相关部门前来修理，并通知所有当班人员作好防护，必要时安排专人看管，防止病人外跑，或出现其它意外。对可能导致大的安全事故的，应立即报告给科主任、护士长。三、护理人员应每天检查室内物品和设施，对隔离病房和实施医疗保护措施的病房要随时检查，防止由于设施设备的问题导致安全事故。四、对放置医疗设备的抢救病房，要有专人守护，禁止其他病人进入，保证氧气、监护设备等的安全。五、病房电源插座要处于断电状态，特殊情况使用后，应由当班护理人员立即关闭。精神科质量与安全管理制度一、质控小组与管理控制方案 一为建立健全院科两级质量管理体系，提高科室质量管理的自主性和规X

11、性，表现质量管理人人参与、人人有责的根本思路，科室成立质量管理控制小组，在医务科领导下开展工作。 二质控小组人员构成：组长杜晖副主任医师，成员陈勇医师、田涛主治医师、温艳琼主治医师、王娟护师。具体分工为文件管理员、安全员田涛，质控员陈勇，培训员温艳琼，护理安全管理员王娟。质控小组负责讨论编制科室质量管理体系文件，定期检查、分析、讨论科室质量状况，确定质量改良措施方案，并督促落实。 三质量管理文件构成1.质量与安全管理文件包括：科室医疗质量管理制度，质量控制方案，安全管理制度。2.质量标准包括诊疗常规、操作常规、科室质量检查与考核标准、病案质量标准、病种质量标准。3.各项管理活动记录，质量检查记

12、录，会议记录，考核记录。4.各种工作记录，包括医疗文书记录，落实医疗制度的记录，培训记录。 四质控小组具体职责与运行方案：1.科主任为科室质量控制第一责任人，为科室质控小组组长，对科室医疗、护理质量全面负责，时刻关注科室质量状况，每月召集质控小组成员分析质量状况，每季度召开全科质量管理安全会议，并在医疗质量管理记录本中形成季度质量报告。2.科室文件管理员负责科室各类文件包括质量管理体系文件的起草、存档、管理、保存，并负责组织重要文件学习和督促落实。按照质控小组的月度会议结论对科室成员进展月度质量考核并形成月度考核记录。3.科室质控员负责督促检查医疗制度的落实情况，进展每月一次的在夹病历的质量检

13、查，按照评分标准评分并在医疗质量检查记录本上记录，检查评估科室医疗制度落实情况并在医疗质量检查记录本上进展月度分析评价记录，并与时将质量状况向科主任汇报。4.科室安全员负责起草科室安全管理制度，对科室医疗安全，设施、设备安全，消防安全，职业防护，患者保护等进展检查督促，与时发现安全隐患，并向科主任汇报，与时督促整改，消除不安全因素。安全员对科室安全隐患、缺陷、纠纷与时提请科主任组织全科讨论并在缺陷、纠纷登记讨论本上记录。5.科室培训员负责拟定科室业务培训计划，包括专业知识、医疗制度、法律法规与管理文件的学习，督促科室组织每月不低于两次的科内培训，检查评估培训效果，每次培训均在科室培训记录本上记

14、录并做好签到。6.护理管理员负责科室护理安全管理。7.质控小组每月5日前召开小组会议，各成员按照职责分工汇报所掌握的质量情况，分析月度质量状况，针对质量缺陷，制定整改措施，对质量与安全缺陷责任人进展考核，追踪上一月度质量与安全缺陷的整改效果，会议内容记录在医疗质量管理记录本上。8.每季度举行一次由科主任主持的全科质量与安全会议，总结一季度来的质量与安全形势，制定下一季度质量与安全管理工作的重点，会议内容记录在医疗质量管理记录本上。二、安全管理制度精神科住院的病患者大都是病情较重的重性精神疾病，与其它临床学科相比表现出更多的复杂性，对质量与安全管理尤应重视。科室制定质量与安全管理制度如下： 一强

15、化安全管理意识，制定工作规X1.充分履行告知义务，严防医疗纠纷根据相关医疗法规，完善各项特殊检查知情权，充分履行告知义务，与病患者与家属进展沟通交流，争取取得病人与家庭的支持和理解，便于工作的展开，杜绝医疗纠纷的发生。2.制定精神科“三防管理规X 精神病患者往往否认自身精神疾患的存在，缺乏对疾病的主观感受，不能客观表达病态的内心体验或身体疾病的症状，对治疗不合作，特别是在幻觉妄想支配下出现兴奋躁动、冲动伤人、消极自杀、伺机外逃等病态行为，故“三防管理是精神规X化管理中的一个重中之重。因此，制定切实可行的防X措施，确保各项措施落实到位。3.制定各项诊疗规X 科学的诊疗规X将使精神科的医疗诊疗质量

16、得到保证。规X各种重症疾病与药物不良反响的处理、各项医护记录手续，对诊治的全过程进展详细的记录登记。 4. 增强防X能力，提高安全管理的整体水平。由于精神科不确定的不安全因素多，防X难度大，故对特殊重点患者进展评估，做到有备无患，确保发生情况能与时妥善处理。 二落实各项规章制度，确保医疗安全 1.严格执行各项医疗核心制度和其它专科安全管理制度，以确保医疗安全。2.层层落实岗位责任制 把日常工作分解开来，落实到每一个人，明确个人岗位职责。要求所有人员都能明确职责，认真履行职责，真正做到全部工作岗位化，岗位内容具体化。精神科质量与安全控制指标一、质量安全控制目标一增强全科人员质量意识、安全意识，结

17、实树立“以病人为中心，以质量为生命和依法执业的观念。二严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，提高制度执行力，落实有效防X医疗风险的具体措施，与时发现医疗安全隐患，与时整改。三严格执行诊疗技术操作规X，严把环节质量关。注重细节、环节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗纠纷发生。二、控制指标控制指标包括服务质量、医疗质量、医疗文书质量、安全管理、护理质量、医院感染管理六个局部。一科室严格执行岗位责任制，制定和落实科室考核标准，由质控小组负责督查和考评。二严格执行核心医疗制度，执行率100%。科内质量自查每月至少1次。三严格按照病历书写规X书写医疗文书，要求甲级病案率95%，无丙级病案，其他医疗文件书

18、写合格率95%。出入院诊断符合率95%，危重病人抢救成功率80%，科室医疗质量整体评分95分。四抗菌药物与生物制品使用规X合理，处方合格率95%。五科室药品收入占医疗业务总收入比例33%。六用药规X，两种与以上抗精神病药物联用比率30%。因精神药物治疗而导致的严重并发症发生率为0。七压疮发生率为0，坠床发生率为0，根底护理合格率95%，危重症护理合格率95%，专科护理合格率95%，急救物品完好率达100%。八医院感染发生率8%，住院病人监测率与医疗器械消毒灭菌合格率100%，院内感染漏报率20%，合理使用抗生素。九开展新技术、新项目每年至少一项，科室提交安全性与可行性论证报告100%，并经科教

19、科批准，有人员、技术和设备保障。继续教育学分达标率100%。十严格血液安全管理，杜绝输血过失。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率、全血和成分输血适应症合格率达标。十一科内业务讲座每月2次，三基考核合格率100%。十二病人综合满意度95%，病人有效回访率60%，医德医风考核合格率100%。十三病床使用率95%，科内设备利用率95%。十四合理使用医疗保护措施，控制住院病人使用隔离和物理约束的时间。医疗保护措施导致的并发症发生率为0。十五药品发放过失率0，医疗事故发生率为0。三、控制措施一环节监控科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组平时工作中对医疗护理质量进展监控，

20、并作详细记录。二终末监控科室质量管理小组每月分别对质量监控指标进展质量检查和打分，每季度进展总结，对照质量检查标准作出客观公正的评价，根据相关制度落实奖惩。精神科质量与安全管理考核方案考 核 方 案针对科室管理的现状，为加强质量与安全意识，提高医护质量，保障医疗安全，制定科室质量与安全考核方案。一、考核的内容主要为医疗质量、医疗安全、医德医风、劳动纪律等方面。二、考核标准按照医院与科室相关医疗质量管理标准、医疗安全制度、劳动纪律制度、医德医风管理等执行。三、考核由科室质控小组执行。四、每月一次考核，考核结果记录在质量与安全考核记录本中。五、考核执行奖惩制度，每月在绩效工资中兑现。六、年度评选评

21、优结合当年考核结果。奖惩措施科室进展质量与安全专项考核，对考核结果实行奖惩措施，奖惩按照医院规定执行。针对科室质量与安全方面存在的问题，作补充规定如下。一、病历质量病历质量严格按照医院病历书写与管理相关制度执行，针对科室现状特作如下补充措施：1.要求按照相关规定保质保量完成。首次病程记录和大病历分别要求在当班和24小时内完成，如未与时完成，扣绩效工资30元。病程记录如不能与时完成，每份扣绩效工资20元。2.出院病历要与时整理归档，必须保证为甲级病历。归档病历未与时上交，和出现返修病历，按病案室规定扣主管医生绩效工资，病历未与时归档被通报者，科室每份扣主管医生效益工资20元。如出现乙级和丙级病历

22、，除按医院规定扣相关责任人绩效工资外，乙级病历另分别扣主管医生和质控员绩效工资200元、50元，丙级病历另分别扣主管医生和质控员绩效工资300元、100元。二、医疗制度 严格各项核心医疗制度与医院相关医疗管理制度，针对科室现状，特作如下补充规定：1.交接班制度：必须严格执行交接班制度，新病人、重病人严重躯体疾病、自伤自杀、冲动行为、外跑、保护性约束的病人必须床头交接班，主管医生和值班医生要与时作出处理，值班医生要做到心中有数，交接班本每班要作好记录。主管医生开出的特殊治疗如氯丙嗪肌注静注、氯硝西泮静注治疗要与值班医生交班，收治的新病人要与值班医生交班。2.查房制度：主管医生上午要仔细查房，包括

23、精神检查和躯体检查，值班医生下午15：00左右和晚上20：00左右要对两个病区各巡视一次。3.医患沟通制度：对患者病情和治疗措施，主管医生应与患者和家属作充分沟通，不允许与患者和家属发生争吵。4.疑难危重病人讨论制度：对疑难危重病人主管医生应提出讨论。5.医疗制度完成情况的记录：各自分管的工作各负其责，要求在规定的时间内完成。以上制度包括其它医疗制度每违反一次，扣绩效工资50元，如造成严重后果，严厉处罚。三、劳动纪律1.遵守作息时间，早上交班迟到一次扣绩效工资100元。2.上班时间不准离开病区进餐，违反一次扣绩效工资50元。3.夜班医生必须7：00起床，违反一次扣绩效工资50元。4.按时参加科

24、室和医院组织的业务学习，违反一次扣绩效工资50元。5.医生手机要24小时开机，违反一次扣除当月通讯补贴。四、日常工作中的医护协作1.医护之间要团结协作，特别是当班人员，对病房的安全隐患，有情况一定要互相通气。2.共同处理好新入院病人：对新入院病人，医护各司其责，又要团结协作，迅速、积极处理好。3.对病人的病情医护之间要与时互相通气，对病人的特殊处理医生要与时开具医嘱，改医嘱的护士应与时告知所有当班人员。护士发现患者的特殊情况，要与时通知值班医生。如有违反，每次扣责任人绩效工资50元，如造成严重后果，严厉处罚。4.按要求共同做好患者的工娱治疗，违反一次扣绩效工资50元。以上未尽事宜，依违规性质和

25、严重程度，酌情处罚。精神科住院说明知情工作制度精神疾病是一类相对特殊的疾病，精神疾病患者存在认知、情绪和行为的异常，精神科病房也有相对特殊的管理要求。因此，对患者与家属进展必要的住院说明或知情十分必要，为此，制定本制度。一、接诊医生应详细检查病人，确立初步诊断，并就该疾病给予家属或患者详细的解释，让其对所患疾病有一定的认识，以取得对治疗的配合。二、接诊医生应解释精神科病房的设置情况，本着自愿住院的原如此，根据病种和病情建议入住开放病房或封闭病房。三、对患者住院形式作出判断并告知：自动住院，患者有自知力，可自己决定住院或出院；医疗保护性住院，患者无自知力或局部自知力，拒绝住院，但家属要求住院治疗

26、；强制性住院，对已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险的患者，经相关法律程序给予强制性住院治疗。四、对入住封闭病房的患者，应详细解释封闭治疗的必要性、病房设置和管理要求、相关安全制度，以取得患者或家属的理解和配合。五、对入住开放病房的患者，应解释自已负责安全问题，特别是对患者不配合、家属要求住开放病房的，应特别强调安全问题，包括陪护、请假外出等内容，必要时就具体问题书面签字。六、接诊医生应详细解释本科室特别制定的知情同意书中的条款，特别是医疗保护措施、药物可能出现的不良反响、相关安全说明等内容，取得患者或家属的理解和配合。七、接诊医生应解释关于诊疗计划的知情同意书，取得患者或家属的

27、同意。八、其它未尽事宜，接诊医生应对患者或家属的疑问给予详细说明。精神科入院评估制度为准确评估患者入院时的病情，确保需要住院治疗的患者能与时入院治疗，确保不需住院的患者不会因程序缺失而被强制收治，特制定本制度。一、对精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原如此。精神障碍分类、诊断标准和治疗规X，应按照卫生行政部门或行业学会制定的标准。二、对就诊患者，由接诊医师详细采集病史，详细进展精神状况检查，精神障碍的诊断应当以病史和详细的精神健康状况检查为依据，可选用适宜的量表评定来辅助诊断。三、除个人自行自愿到医疗机构进展精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者应由近亲属陪同就诊，可以对其进展精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，应由有关行政部门人员陪同就诊，可对其进展精神障碍诊断。四、疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全行为，或有伤害自身、危害他人安全危险的，建议其留院观察，并在3日内作出书面诊断结论。五、诊断结论、病情评估明确就诊者为严重精神障碍患者，并有如下情形之一的，应当建议其住院治疗: