成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识.docx

1、成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素药物毒性3类，其中感染是最主要的致病原因，病原体以病毒最为常见，包括肠道病毒（尤其是柯萨奇B病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等。临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期一般持续35d，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主；亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变；少数患者进入慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。普通急性心肌炎临床表现

2、差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个体化治疗。暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用E性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。值得注意

3、的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。一项长达11年的随访研究显示，暴发性心肌炎生存率显著高于普通急性心肌炎（分别为93和45），长期生存率与普通人群几乎没有差异。另外，本病冬春季发病较多；各年龄段均可发病，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见；无明显性别差异，长时间疲劳可能易发。因此，一旦怀疑或拟诊本病，需高度重视，尽早识别，快速反应，多学科合作，全力救治，帮助患者度过危险期。由于暴发性心肌炎随机研究资料极少，目前尚无规范的救治方案，鉴于其病死率极高和危害严重，迫切需要系统分析现有文献及结合系统的诊治经验，为临床医师提供推荐意见，以提高我国暴发性心肌炎的救

4、治水平。由于临床上暴发性心肌炎以病毒感染最为常见，其他原因所致的暴发性心肌炎治疗又与病毒性暴发性心肌炎相近，故本共识聚焦于病毒性暴发性心肌炎。一、暴发性心肌炎的病理生理学暴发性心肌炎的基础病因和病理生理机制与急性、非暴发性心肌炎类似。病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但是可能由于检测方法的原因，仅可在1020的急性心肌炎患者心肌组织中检测到病毒基因，主要包括科萨奇病毒、腺病毒和流感病毒。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒较为常见。导致心肌损伤的病理生理机制包括病毒直接损伤以及免疫介导的组织损伤。新生儿以病毒直接损伤多见，而成年人免疫损伤较为严重。导致心肌损伤的机制：（1）直接损伤：病毒侵蚀心肌

5、细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。（2）免疫损伤：由于病毒侵蚀组织损伤而释放的细胞因子，一方面导致炎症水肿，另一方面趋化炎症细胞包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质如臼细胞介素（IL）16、内皮教附分子、肿瘤坏死因子等可导致心肌及全身器官组织损伤；细胞因子激活臼细胞和血小板形成复合物，造成血栓、血管内凝血和促进臼

6、细胞移行至组织。对于暴发性心肌炎，病毒对心肌的直接损伤严重，但异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病理生理机制。需要特别指出的是，暴发性心肌炎不仅只是心肌受损，病毒侵蚀、细胞因子释放、免疫反应还可导致全身多器官损伤，因此严格意义上是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病。心脏损伤最为严重，并且是引起血液动力学障碍、导致患者死亡的主要原因。因此，心脏损害导致泵功能障碍是患者病情严重程度的决定性因素，对心脏泵功能和循环的机械支持是患者转归的决定因素。同时，对其他器官的保护和替代治疗也是帮助患者度过急性损伤期的重要于段。暴发性心肌炎的病理学

7、改变主要为心肌细胞水肿、凋亡和坏死、炎性细胞浸润。根据浸润细胞的不同，可分为中性粒细胞性、淋巴细胞性、嗜酸性或巨细胞性心肌炎等类型。一般认为，暴发性心肌炎时可见大量心肌坏死和多于50mm2的炎性细胞浸润。值得注意的是病理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，少数临床呈暴发性进程的心肌炎患者心肌病理学改变并不严重，因此暴发性心肌炎更多是一项临床诊断。暴发性心肌炎另一个重要特点是急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。二、暴发性心肌炎的临床评估心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心原性休克、恶性

8、心律失常等。暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种临床类型，以起病急骤，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭（低血压或心原性休克）以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。暴发性心肌炎虽然主要见于年轻人，但各年龄段均可发病。本病冬春季发病较多，长期疲劳似易发病，无明显性别差异。（一）症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，表现个体差异较大，但是许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，这些症状可持续35d或更长，多被患者忽视，也不是其就诊

9、的主要原因，却是诊断心肌炎的重要线索，因此详细询问病史至关重要。2.心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或13周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。欧洲的一项统计显示72的患者发生呼吸困难，32患者发生胸痛，而18患者出现心律失常11J。华中科技大学同济医学院附属同济医院统计表明，约90的暴发性心肌炎患者因呼吸困难就诊或转诊，10的患者因晕厥或心肺复苏后就诊或转诊。3.血液动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环痕血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、

10、大汗、少尿或无尿等；可出现皮肤湿冷、苍臼、发甘、可呈现皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少数发生晕厥或猝死。值得注意的是，在心肌收缩力、前负荷、后负荷3个心输出量基本决定因素中，心脏泵功能异常导致的心原性休克是其发生低血压的主要原因，血容量和血管阻力多为参与因素。由于暴发性心肌炎患者多无器质性心脏病基础，故心脏大小正常，泵功能异常多仅表现为弥漫性心肌收缩减弱、左心室射血分数下降。心脏损伤及其严重程度在低血压发生中的重要性，即心原性休克容易被忽视。而正由于其基础心脏大小正常，病情进展极为迅速，心肌代偿机制来不及建立，心脏泵功能的异常尤为严重。4.其他组织器官受累表现：暴发性心肌炎可引起多器官功能损

11、害或衰竭，包括肝功能异常（天门冬氨酸氨基转移酶升高可达12万UL、严重时出现胆酶分离）、肾功能损伤（血肌配水平升高、少尿甚至无尿）、凝血功能异常（出血、弥散性血管内凝血）以及呼吸系统受累等肺部感染甚至低氧血症即呼吸窘迫综合征（ARDS）J。这种多器官功能的异常除了继发于心脏损害外，病毒侵蚀及免疫损伤导致的直接损害也起着重要的作用，因此导致患者全身情况急剧恶化。部分患者因肺损害严重而表现出严重气体交换障碍导致的低氧血症、呼吸困难，从而被诊断为重症肺炎而忽略了心肌炎诊断。（二）体征1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。（

12、1）体温：部分患者可有体温升高。原发的病毒感染一般体温不会太高，但并发肺部或其他部位的细菌感染时体温可达39以上，极少数患者还可发生体温不升（低于36），是病情危重的表现。（2）血压：暴发性心肌炎患者因严重的心功能不全及全身毒性反应引起血管活性异常导致低血压，严重时血压测不出。（3）呼吸：呼吸急促（频率常30次min）或呼吸抑制（严重时频率10次min），血氧饱和度90，甚至降至4050。（4）心率：心动过速（常120次min）或心动过缓（可50次min）。窦性心动过速是暴发性心肌炎患者最为显著的特点，通常100次min，可达160次min。心率增快与体温升高不相称（10次），虽然并不特异，但

13、为急性心肌炎诊断的重要线索，需要高度重视。除窦性心动过速外，还可以出现各种类型心律失常，包括室性或室上性早搏，室性或室上性心动过速，心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和传导阻滞。快速室性心动过速、心室颤动、窦性停搏以及三度房室传导阻滞时可发生阿斯综合征，危及患者生命。2.心脏相关体征：心界通常不大。因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低饨，常可闻及第3心音及第3心音奔马律。左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部眼音。罕有右心功能不全表现。3.其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等。灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷。肝

14、脏损害时可出现黄症。凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤痕斑痕点等。（三）辅助检查1.实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于其无明显酶峰，提示病变为渐进性改变，持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。B型利纳肤（BNP）或N末端B型利纳肤原（NTproBNP）水平通常显著升高，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标，尤其是对于合并重症肺炎者有重要鉴别诊断价值，但BNP或NTproBNP的升高与心肌损伤相比有一定滞后，因此发病极早期检

15、查正常或仅有轻度增高者，短期内需要复查。血常规检查中性粒细胞早期常不升高，但23d时可升高，另外在合并细菌感染时也升高，如果中性粒细胞降低则是预后不良的表现；单核细胞增多；血小板，严重毒血症常消耗血小板，如果血小板持续性降低提示骨髓功能抑制，与中性粒细胞减低一样是预后不良的征象。另外，常合并感染时白细胞增高；可出现红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高，但无特异性；炎症因子包括肿瘤坏死因子、IL10、IL6、IL1和内皮站附分子等浓度增加。部分暴发性心肌炎患者出现多器官损伤和功能衰竭，特别是肝功能和肾功能损伤，是病毒感染、免疫损伤和休克等综合作用的结果。2.心电图：对本病诊断敏感度较高，但特异度低，

16、应多次重复检查，比较其变化。窦性心动过速最为常见；频发房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一，监测时可发现短阵室性心动过速；出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；肢体导联特别是胸前导联低电压提示心肌受损广泛且严重；STT改变常见，代表心肌复极异常，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，呈现导联选择性的ST段弓背向上抬高，单纯从心电图上二者难以鉴别。心室颤动较为少见，为猝死和晕厥的原因。值得注意的是心电图变化可非常迅速，应持续心电监护，有变化时记录12导联或18导联心电图。所有患者应行24h动态心电图检查。3.胸部X线和CT：大部分患者心影不大或稍增大。因左心功能不全而有肺痕血或肺水肿征象，如肺门血管影增强、上肺血管影增多、肺野模糊等。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。合并有病毒性肺炎可出现严重弥漫