妇产科危急症的应急处理流程与预防Word下载.docx

1、8、术后或分娩后应严密观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量、生命体征及全身情况，警惕DIC的发生。9、及时准确执行医嘱，保证药物及时应用，并严密观察用药效果及用药的不良反应。1、加强产前检查，积极预防与治疗妊娠高血压疾病，对合并慢性高血压、慢性肾炎等高危妊娠者加强管理。2、妊娠晚期应鼓励孕妇做适量的活动，避免长时间仰卧。3、注意避免腹部外伤。4、胎位异常者，作外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔。5、处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。第三节 子 痫子痫前期的孕妇发生抽搐不能用其他原因解释称子痫。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快

2、发展成全身高张性阵挛惊厥，可持续11.5分钟；此后患病孕妇抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷。子痫多发生在妊娠晚期和临床前，称产前子痫；少数发生在分娩过程中，称产时子痫；偶有发生在产后24小时内者，称产后子痫。1、立即置患者于抢救室的硬板带护栏的床上（必要时束缚肢体），戴上黑眼罩，塞上耳塞、避免声光刺激，抢救的同时通知值班医师（必要时通知抢救组织）。2、禁食，去枕平卧，头偏向一侧，注意口腔护理，随时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，面罩给氧。3、抽搐发作时，立即置开口器于上下磨牙之间，舌后坠者用舌钳牵于口外，严防舌咬伤。4、迅速建立静脉通道（20G留置针），输入5%GS500ml，输液滴速40滴/分。

3、待医师到位后遵医嘱执行相关治疗与处置。5、抽血留取血标本：血常规、肝肾功能、电解质（钾、钠、氯、镁）、凝血功能、血型、红细胞压积、二氧化碳结合力等。6、留置导尿管，并保持通畅（留取尿标本），观察尿液（量、颜色、性状），记录24小时出入水量。7、专人守护，密切观察血压、脉搏、呼吸，抽搐时间及间歇时间，并按要求及时、客观地完善护理记录。8、密切观察胎心音及产兆情况，已临产者，根据医师决定的分娩方式，作好相应的抢救准备与配合工作。9、产后严密观察生命体征与自觉症状，子宫收缩状态，阴道流血（量、色、性状）等情况。10、保持床单位整洁，做好基础护理，预防压疮形成。1、加强孕期监护，增加门诊产前检查次数，

4、孕期注意监测血压、尿蛋白和体重。2、孕期注意适当休息，确保足够睡眠，每天不少于10小时，必要时遵医嘱应用少量镇静剂。3、孕期适当加强营养，进食富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素的食品，减少脂肪摄入，全身水肿者应限制食盐（小于6g/日）。4、指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血压疾病的发展。5、子痫前期应住院治疗，处理原则为休息、遵医嘱解痉、镇静、降压、合理扩容和必要时利尿，适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生。6、重视自觉症状，随时观察孕妇有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，一旦出现，表示病情进展已进入子痫前期阶段，要及时报告医师并密切配合处理。第四节 子宫破裂子宫破裂是指在分

5、娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生的破裂，是产科极严重的并发症。子宫破裂发生后，如不能及时诊断和紧急处理，母婴死亡率均高，故应从预防着手，避免此种并发症。（一）、先兆子宫破裂的处理1、孕产妇在待产时出现宫缩过强、下腹部压痛、或腹部出现病理性缩环者，应立即报告医师。2、静滴缩宫素者应立即停止，需保持静脉通道通畅，遵医嘱执行相关治疗与处置。3、报告医师的同时迅速测量孕产妇生命体征，面罩给氧，禁食禁饮，保暖、做好剖宫产术前准备。4、严密观察并记录生命体征、出入水量。5、急查血红蛋白以评估失血量并迅速做好术前准备。6、严密观察病情变化，按要求及时、客观地完善护理记录。1、做好计划生育和围生期保健工作

6、，减少多产、多次人工流产等高危因素，加强健康教育，向孕妇宣传产前检查的必要性，定期产前检查。2、对有剖宫产史或有子宫手术史的患者，应在预产期前2周住院待产。3、对于缩宫素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握，避免滥用。4、正确掌握产科手术助产以及剖宫产的指征、技术，避免手术操作不当造成的损伤。5、密切观察产程进展，观察宫缩频率及强度，及时发现导致难产的诱因，注意胎儿心率及产妇生命体征的变化。第五节 羊水栓塞羊水栓塞是羊水在胎膜破裂之后，通过胎盘附着部位的静脉窦或破裂的子宫颈内膜静脉进入母体循环并形成休克的严重病变。是产科最严重的并发症之一，常在分娩过程中突然发生，病情凶险，产妇常于

7、数小时内死亡。一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。1、取半卧位，保持呼吸道通畅，面罩给氧（必要时正压给氧），抢救同时报告值班医师（必要时通知抢救组织），并做好抢救的各项准备与配合工作。2、立即开放双输液通道（20G留置针、三通管），遵医嘱执行相关治疗与处置。3、抽血留取血标本：血常规、出凝血时间、DIC全套或试管法凝血试验、CO2CP、血气分析、肝、肾功能，合新鲜血备用等。4、留置导尿管，并保持通畅（留取尿标本），观察尿（量、色、性状），记24小时出入水量。5、遵医嘱准确、及时地应用各种治疗药物，并注意观察

8、其疗效与不良反应。6、专人守护，密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度、自觉症状（紫绀、咳嗽、呼吸困难等），子宫收缩，阴道流血（颜色、量、形状）等情况，并按要求及时、客观地完善护理记录。7、做好基础护理，注意保暖。1、加强产前检查，及时发现胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂等诱因。2、人工破膜时应避开宫缩，在胎死宫内和强烈宫缩时破膜应予推迟。人工破膜时不兼行胎膜剥离。因为剥离胎膜时，颈管内口或子宫下段由于分离胎膜而损伤血管，当破膜后羊水直接与受损的小静脉接触，在宫缩增强情况下易使羊水进入母血循环。3、中孕引产时，羊膜腔穿刺次数不应超过3次，羊膜腔穿刺术用针宜细，操 作应熟练，避免损伤胎膜和

9、宫壁，构成羊水侵入的途径，钳刮时应先破膜，使羊水流出后再钳夹胎块，严防子宫或产道裂伤。4、严格掌握缩宫素使用指征，并遵医嘱应用缩宫素，防止宫缩过强、急产的 发生。5、严格掌握剖宫产指征。第六节 产后出血产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml的情况，是分娩期的严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数的2%3%。1、迅速建立12条静脉通道（20G留置针、三通管）、快速滴入生理盐水或林格氏液500ml，抢救的同时报告值班医师（必要时通知抢救组织）。2、面罩给氧（保持呼吸道通畅），做好各项抢救准备与配合工作。血常规、CO2CP、纤维蛋白原、出凝血时间、血小板、交叉配血

10、、合血等。4、留置导尿管，并保持通畅（留取尿标本），观察尿量、颜色、形状，记录24小时出入水量。5、按摩子宫，腹部压砂袋，捆腹、协助医师迅速查明流血的原因。6、遵医嘱准确、及时地应用治疗药物与宫缩剂，并注意观察其疗效与不良反应。7、严密观察生命体征，面色与意识的变化，观察出血与子宫收缩的关系，宫底高度，阴道流血的量、颜色、性状等情况，并按要求及时、客观地完善护理记录。1、做好产前检查 （1）妊娠期须加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠。（2）对高危妊娠者如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等产妇应提前入院。2、加强分娩期护理，预防产后出血。（1

11、）了解产妇的孕产史：年龄、孕产次、是否有流产、早产、死胎史及产后出血史；孕前是否患有出血性疾病、重症肝炎、糖尿病、子宫肌瘤；是否有妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多；待产过程中有无精神过度紧张、过度使用镇静剂、麻醉药、宫缩抑制药等；是否有产程过长、产妇衰竭或急产导致软产道损伤等情况出现。（2）第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，合理使用镇静剂。（3）第二产程应认真保护会阴，正确掌握会阴切开的指征和时机。阴道手术应轻柔规范，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。（4）第三产程不宜过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15分钟

12、，若有流血应立即查明原因，及时处理。（5）胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜是否完整，检查软产道有损伤及血肿。（6）产后产妇应在产妇留观2小时，密切观察其生命体征、子宫收缩、会阴伤口及膀胱充盈情况，准确收集测量产后出血量。第七节 肩难产定义：1、凡抬头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩。2、有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间1分钟，或需要采取任何辅助手法协调胎肩娩出时均视为肩难产。高危因素：1、骨盆问题：狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓低）；身材矮小。2、胎儿问题：巨大儿；孕前或孕期体重增加过多；妊娠期糖尿病。3、分娩问题：产力差，活跃期或二产程延长（胎头原地拨露）

13、；手术助产：胎吸、产钳、娩头过快。并发症1、母体：产道损伤；产后出血。2、新生儿：臂丛神经损伤（发生率720%，约12%终身残疾）；骨折（锁骨、肱骨）；新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫）；新生儿死亡。应急处理流程应用HELPERR口诀处理肩难产H=Help（通知救援）E=Evaluate（判断是否需要会阴切开）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（耻骨上加压）E=Enter（阴道内旋转）R=Remove（牵出后臂）R=Roll（转为四肢着地）1、H=Help（通知救援）（1）启动院内急救系统：团队作用、有条不紊（2）援助人员：新生儿复苏人员、麻醉人员、外科人员、产科医师、助产士

14、2、E=Evaluate（判断是否需要会阴切开）（1）会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间（2）根据临床判断及初始操作效果决定：会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开。双侧阴部神经阻滞、导尿快速清除新生儿口鼻腔分泌物不能强行外牵胎头3、L=Legs（曲大腿）（1）McRoerts操作：（大约3060秒），将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。（2）效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产。（3）原理：增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平。使胎儿脊柱侧弯:使后肩越过骶胛进入骶凹

15、。使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直。4、P=Pressure（耻骨上加压）（1）原理：使前肩内收使之通过耻骨联合。（2）方法：Rubin操作（由助手完成）手掌必须放在母下腹侧方，（LOA-按左侧，ROA-按右侧）。用“胸外心脏按压” 方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压。持续进行3060秒无效时立即转入下一步。接生者持续，轻轻向外牵引。同时配合McRoerts操作（曲大腿）。5、E=Enter（阴道内旋转）（1）进行该操作前注意：如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿。同时配合McRoerts操作（曲大腿）。（2）手法手法一 Rubin操作（压前肩法）：用一只手作用于前

16、肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上；LOA-用右手，ROA-用左手。手法二 Woods 旋肩法：用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA-用右手）；也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转（提高成功率）。手法三反向Woods 旋转法：a适应：当前述手法失败时使用；b方法：以反向Rubin+反向Woods ，使胎儿旋转6、R=Remove（牵出后臂）（1）理由：将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹陷内。同时使前肩内收从前方解脱嵌顿。找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸发誓牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿。（3）注意：不能牵拉长骨

17、，否则肱骨骨折。7、R=Roll（转为四肢着地） （1）此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法，又称“Gaskin”操作法。（2）机理：尚不太清楚，但放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加1cm，出口径增加2cm。（3）方法：由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿。先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿。【注意事项】1、牢记中文口诀：会压腿，旋转肩，趴！2、牢记HELPERR口诀要领：（1）操作顺序不一定严格按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要。（2）每项操作耗时建议3060秒为宜。（3）每项操作应满足下列三条之一：增加骨盆的功能尺寸；减少胎儿的双肩径；改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位

18、置。3、最后几招（用于HELPERR失败后）：（1）断胎儿锁骨术。（2）耻骨联合切开术。（3）剖宫产术（已断脐者禁用）。（4）剖宫经阴道助产术。4、发生母婴并发症时切记：（1）产道严重损伤：强调一期愈合成功率。（2）新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生。（3）作好抢救记录：病例是法律依据！1、肩难产是常见的产科急症，难以预测，因此，每次分娩都可能发生须提高警惕。其预防关键：产前准确估计高危因素。2、急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径。3、妥善处理并发症：避免遗留后遗症。4、不提倡预防性剖宫产。5、减少巨大儿的发生：孕前、孕期控制体重；糖尿病人控制血糖

19、。6、产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产。7、按分娩机转接产：抬头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气。8、对产科医师、助产士、产妇进行“肩难产紧急处理”的培训。第八节 新生儿窒息复苏的应急处理措施与程序新生儿娩出后一分钟内仅有心跳而无呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态称新生儿窒息。新生儿窒息常是胎儿宫内缺氧的延续。如不及时纠正，常导致不可逆的脑损伤，也是围产期新生儿死亡的主要原因之一。新生儿窒息复苏技术是抢救生命的紧急措施，正确掌握窒息复苏方法对降低围产儿死亡率有重要的意义。紧急处理流程1、最初步骤（A步骤）（1）快速评估婴儿是否需要复苏：是否为足月产？羊水是否清亮？新生儿有呼吸或

20、哭声吗？肌张力好吗？这四个快速评估条件中只要有一条回答是否定的，则新生儿应进入到窒息复苏的步骤中。（2）保持体温；通过轻度仰伸颈部摆在体位；清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；擦干全身，挪走湿毛巾；给予触觉刺激，重新摆正体位。（3）羊水胎粪污染：首先判断新生儿是否有活力（“有活力”的定义是强有力的呼吸、肌张力好喝心率100次/分；如果这三条中任一条回答是否定的，则判定新生儿“无活力”）。 如有羊水胎粪污染且新生儿无活力，则在分娩后呼吸出现前立即行气管插管、接胎粪吸引管来吸引胎粪。必要时可重复此操作。如有羊水胎粪污染但新生儿有活力，则进行正常复苏步骤。（4）触觉刺激的方法：轻拍或轻弹足底12次；轻柔摩擦

21、新生儿背部2次。（5）评价新生儿：呼吸、心率、氧饱和度。2、正压人工呼吸（B步骤） （1）如果婴儿无呼吸或喘息样呼吸，心率100次/分，应给予正压人工呼吸，氧饱和度监测。（2）正压人工呼吸的频率：4060次/分（3）正压人工呼吸有效的体征：心率迅速增加、氧饱和度改善、听到呼吸音、看到胸廓运动。（4）随着婴儿心率改善，肤色转红、肌张力改善，可逐步减少辅助通气的频率和压力，直到有效的自主呼吸出现。随氧饱和度改善，逐渐减少给氧，直至停氧。3、胸外心脏按压（C步骤）（1）30秒有效正压通气后，如心率仍持续60次/分，应在正压通气的同时开始胸外按压。当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。（2）胸外按压

22、的操作：按压部位：胸骨下1/3处。按压深度：前后胸直径的1/3。按压指法：拇指法和双指法。按压频率：双人操作，每按压3次，行1次人工呼吸；每分钟行90次按压和30次人工呼吸。（3）尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。（4）为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率（胸外按压的时间可延长至60秒）。4、药物使用（D步骤）（1）在有效的30秒正压人工呼吸及胸外按压配合正压仍呼吸后，心率仍60次/分，是给予肾上腺素的指征。（2）肾上腺素的使用：推荐用法 1:10

23、000肾上腺素0.10.3ml/Kg脐静脉快速推注。每隔35分钟可重复注入相同剂量。在静脉通路建立前，也可以用1:10000肾上腺素0.31.0ml/Kg气管内滴注。（3）复苏过程中扩容剂的使用指征：新生儿对复苏反应不良。新生儿呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、持续心动过缓及循环状态无改善）。合并有胎儿失血情况的病史（如广泛的阴道出血、胎盘早剥、前置胎盘及胎-胎输血等）。5、气管插管（1）气管插管的指征：新生儿有羊水胎粪污染且无活力时需气管插管吸胎粪。气囊-面罩人工呼吸或气囊-面罩人工呼吸无效后，需改善人工呼吸效果。需促进胸外按压和人工呼吸的配合，并使每次人工呼吸取得最大效果。需要气管插管给药者。

24、极低体重儿和先天性膈疝。（2）气管插管的步骤：做好插管前的准备。婴儿呈仰卧位，摆正婴儿头位使头略后仰。整个过程中，应常压给氧。左手持喉镜沿口腔右侧滑入，将舌体轻推向左侧，推进喉镜镜片顶端到达会厌软骨谷，轻轻提起镜片。寻找解剖标志-声带和声门，可用 小指轻压环状软骨以更好地暴露声门。必要时吸引分泌物以改善视野。右手插入气管导管使管端的声带线达到声门水平。如气管导管内置有导芯则拔出导管的导芯。撤出喉镜，将导管紧贴婴儿上腭，用胶布固定。插管成功后，可接上复苏囊进行加压给氧或胎粪吸引或气管内给药。插管过程中，如婴儿出现严重发绀、心动过缓时应暂停操作，予复苏囊加压给氧至症状缓解后再行插管。1、据产前产时

25、病史预计有窒息出现的可能，出生前做好窒息复苏的准备：包括复苏小组成员的到位，全套复苏设备、预热辐射台、复苏常用药物等。2、复苏人员要经过专门训练，复苏过程中注意配合默契。3、建立有效的通气几乎是所有新生儿成功复苏的关键。4、无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90秒心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。5、整个复苏中不断重复评估主要基

26、于3个体征：6、不能以胎粪的“稀”和“稠”作为是否需要行气管插管的依据。7、初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧。因为，新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。8、如果新生儿有呼吸，心率100次/分，但有呼吸困难，持续紫绀，可清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP）,特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。9、人工呼吸2分钟以上要插入胃管。第九节 心、肺（CPR）的应急处理措施与程序心肺复苏（Cardiapulmonary Resu

27、scitation,CPR）,是针对呼吸、心跳停止患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。（一）判断反应1、判断患者意识：通过动作或声音刺激，如拍患者的肩部或呼喊其姓名，压眼眶、掐人中，若确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2观察患者有无语音或动作反应。（二）启动EMSS（急救医疗服务系统）1、单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立即返回患者身边行CPR.2、两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS.（三）胸外心脏按压1、是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动