第二节 农药中毒Word文档格式.docx

1、LD501001000mg/kg，如乐果（dimethoate,rogor）、倍硫磷（fenthion）、除线磷（dichlofenthion）、碘依可酯乙硫磷（1240）、敌百虫（metrifonate,disperex）、乙酰甲胺磷（acehate）、敌匹硫磷（dimpylate，二嗪农，diazinon）和亚胺硫磷（phosmet）等。（四）低毒类LD501005000mg/kg，如马拉硫磷（malathion,4049）、肟硫磷（辛硫磷，phoxim）、甲基乙酯磷（methylacetophos）、碘硫磷（iodoferiphos）和溴硫磷（bromophos）等。病因OPI中毒的常见

2、原因（一）生产中毒在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手、皮肤或吸入呼吸道引起。（二）使用中毒在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。（三）生活性中毒在日常生活中，急性中毒主要由于误服、故意吞服，或饮用被杀虫药污染水源或食人污染食品；也有因滥用OPI治疗皮肤病或驱虫而中毒。毒物代谢OPI主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，

3、其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量最少。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。有的OPI氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对ChE抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制ChE能力增加5倍，然后经水解后毒性降低。敌百虫在肝内通过侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，毒性增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后612小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。中毒机制OPI能抑制许多酶，但对人畜毒性主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶（gentlinecholi

4、nesterase）或乙酚胆碱酯酶（acetylcholiriosterase,AChE）和假性胆碱酯酶（pseudocholinesterase）或丁酰胆碱酯酶（butyrylcholinesterase）两类。真性ChE主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解ACh作用最强。假性ChE存在于脑白质的神经胶质细胞和血浆、肝、肾、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解ACh，在严重肝损害时其活力亦可下降。真性ChE被OPI抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性ChE在第二天基本恢复；红细胞真性ChE被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血真性C

5、hE活力才能恢复。假性chE对OPI敏感，但抑制后恢复较快。OPI的毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶（organophosphate ChE，图10-2-2），使ChE丧失分解ACh能力，ACh大量积聚引起一系列毒覃碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。长期接触OPI时，ChE活力虽明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的ACh耐受性增强。临床表现（一）急性中毒急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐）密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后约30分钟；皮肤吸收后约26小时发病。中毒后，出现急性胆碱能危象（ac

6、ute cholinergic crisis），表现为1.毒草碱样症状（musCarinic signs）又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。2.烟碱样症状（nicotinic sigris）又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节受ACh刺

7、激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。3.中枢神经系统症状过多ACh刺激所致，表现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。4.局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。（二）迟发性多发神经病（delayed polyneuropathy）急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒患者症状消失后23周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神经靶酯酶（

8、neuroPathy target esterase,NTE），使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常；神经-肌电图检查提示神经源性损害。（三）中间型综合征（intermediate syndrome）多发生在重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后2496小时及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第、对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。其发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30%以下

9、；高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。实验室检查（一）血ChE活力测定血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血chE活力值作为100%，急性OPI中毒时，CHE活力值在70%50%为轻度中毒；50%30%为中度中毒；30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。（二）尿中OPI代谢物测定在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。诊断根据患者OPI接触史、呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等，一般

10、不难诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小，并伴有肺水肿患者，也要考虑到OPI中毒。如监测血ChE活力降低，可确诊。OPI中毒应与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别，尚需与拟除虫菊酯类中毒及甲脒类中毒鉴别。前者口腔和胃液无特殊臭味，血ChE活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现，而无瞳孔缩小和腺体分泌增加等表现。此外，诊断时尚需注意：口服乐果和马拉硫磷中毒患者，急救后病情好转，在数日至一周后突然恶化，可重新出现OPI急性中毒症状，或肺水肿或突然死亡。这种临床“反跳”现象可能与残留在皮肤或体内的OPI重吸收或解毒药停用过早有关。急性中毒诊断分级轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力70%50%

11、。中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50%30%。重度中毒：具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。治疗（一）迅速清除毒物立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔34小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠2040g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口

12、服或经鼻胃管注入水500ml。（二）紧急复苏OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。（三）解毒药在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。1.用药原则根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。2.ChE复能药（Cholinesterase reacrivator）肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。其原理是

13、肟类化合物毗陡环中季按氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性（图10-2-3）。ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下（1）氯解磷定（Pyraloxime methylchloride,PAM-CI，氯磷定）：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。首次给药要足量，指征为外周N样症状（如肌颤）消失，血液ChE活性恢复50%60%以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药；中

14、度中毒首次足量给药后一般重复12次即可；重度中毒首次给药后3060分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达57天。.通常，中毒表现消失，血ChE活性在50%?60%以上，即可停药。（2）碘解磷定（Pralidoxime iodide,PAM-I，解磷定）：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。（3）双复磷（obidoxime,DMO4）：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好，对敌

15、敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒2448小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主（表10-2-6）。ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。3.胆碱受体阻断药（cholirioceptor bloc

16、king drug）胆碱受体分为M和N二类。M有三个亚型：M1、M2、和M3。肺组织有M1受体，心肌为M2受体，平滑肌和腺体上主要有M3受体。N受体有N1和N2二个亚型，神经节和节后神经尤为N1受体，骨骼肌上为N2受体。由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M受体阻断药（如阿托品）疗效降低。因此，外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。（1）M胆碱受体阻断药：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托

17、品每1030分钟或12小时给药一次（表10-2-6），直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90100次/分）和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。（2）N胆碱受体阻断药：又称中枢性抗胆碱能药，如东莨菪若碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙奎醚（Penehyclidine，长托宁）对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响；较阿托

18、品作用强，有效剂量小，作用时间（半衰期约68h）长，不良反应少；首次用药需与氯解磷定合用。根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。两药合用时，应减少阿托品用量，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复能药与阿托品应用见表10-2-6。表10-2-6 OPI中毒解毒药剂量表4.复方制剂是将生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。首次剂量：轻度中毒1/21支肌注；中度中毒12支；重度中毒23支。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0-0.5g，中度中毒0.51.0g，重度中毒1.01.

19、5g。对重度患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%60%后停药观察，通常至少观察37天再出院。（四）对症治疗重度OPI中毒患者常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用病人即已死亡。（五）中间型综合征治疗立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定1.0g/次，肌注，酌情选择给药间隔时间，连用23天。积极对症治疗。预防对生产和使用OPI人员要进行宣传普及防治中毒常识；在生产和加工OPI的过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；搬运和应用农药时应做好安全防护。对于慢性接

20、触者，定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。（崔书章）二、氨基甲酸酯类杀虫药中毒氨基甲酸酯类杀虫药（carbamate insecticides，包括呋喃丹、西维因、叶蝉散和涕灭威）及常见除草剂（包括灭草灵、禾大壮和燕麦灵），以呋喃丹最为常用，又名卡巴呋喃或虫瞒威。呋喃丹具有选择性强、作用迅速、对人畜毒性低等优点，其化学基本结构为#，根据R1、R2和X取代基不同，一般可分为5类，大鼠经口LD50见表10-2-7。表10-2-7 氨基甲酸酯类杀虫药大鼠急性经口LD50生产性中毒主要发生在加工生产、成品包装和使用过程，若自服或误服中毒者病情较重。毒物的吸收和代谢氨基甲酸酯类可经消化道、呼吸道和皮肤吸收。

21、吸收后分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，其他组织中的含量甚低。在肝进行代谢，一部分经水解、氧化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以原形或其代谢产物迅速由肾排泄，24小时可排出90%以上。发病机制氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构式与ACh相似，可与胆碱酷酶（ChE）阴离子部位和酯解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酸化，使其失去水解ACh活力，引起ACh蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，产生相应的临床表现。但氨基甲酰化ChE易水解，使ChE活性于4小时左右自动恢复。故临床症状很轻且恢复较快。生产性中毒主要通过呼吸道和皮肤吸收，中毒后26小时发病；口服中毒发病较快，可在103。分钟内出现中毒症状。（一）轻度中毒头

22、痛、头晕、乏力、视力模糊、恶心、呕吐、流涎、多汗、食欲减退和瞳孔缩小。（二）中度中毒除上述症状加重外，尚有肌纤维颤动。（三）重度中毒昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、心肌、肝和肾功能损害。一次接触大剂量氨基甲酸酯类杀虫药中毒后，血ChE活力在15分钟下降到最低水平，3040分钟后可恢复到50%60%,60120分钟后血ChE活力基本恢复正常。随着血ChE活力的恢复，临床症状很快好转和消失。反复接触氨基甲酸酯类杀虫药，血ChE活力可抑制到50%，而临床可无中毒症状。根据接触史、临床表现和血ChE活力降低，诊断并不困难。西维因在体内主要水解为1-蔡酚，尿中蔡酚排出量增高有助于诊断。鉴别诊断需要与OPI中毒、

23、中暑、乙型脑炎和急性胃肠炎鉴别。（一）清除毒物皮肤污染用肥皂水彻底清洗，洗胃用2%碳酸氢钠溶液。（二）阿托品轻度中毒1-2mg，中度中毒5mg，重度中毒10mg，可重复注射，但应防止过量，临床应用可参考本章第二节有机磷杀虫药中毒（见表1-2-6）。胆碱酯酶复能药对氨基甲酸酯杀虫药引起的ChE抑制无复活作用，且可出现不良反应，故禁用。（王佩燕）三、灭鼠药中毒灭鼠药（rodenticide）是指一类可以杀灭啮齿类动物（如鼠类）的化合物。当今国内外已有10多种灭鼠药。目前，灭鼠药广泛用于农村和城市。因此，群体和散发灭鼠药中毒事件屡有发生。按灭鼠起效的急缓和灭鼠药毒理作用分类，对有效抢救灭鼠药中毒，具

24、有重要参考价值。中毒分类（一）按灭鼠起效急缓分类1.急性灭鼠药鼠食后24小时内致死，包括毒鼠强（tetramine，化学名四亚甲基二砜四胺）和氟乙酰胺（fluoroacetamide）。2.慢性灭鼠药鼠食后数天内致死，包括抗凝血类敌鼠钠盐（diphacinone-Na）和灭鼠灵等。（二）按灭鼠药的毒理作用分类1.抗凝血类灭鼠药（1）第一代抗凝血高毒灭鼠药：灭鼠灵即华法林（warfarin）、克灭鼠（coumafuryl）、敌鼠钠盐、氯敌鼠（Chlorophacinone）。（2）第二代抗凝血剧毒灭鼠药：溴鼠隆（brodifacoum）和溴敌隆（bromadiolone）。2.兴奋中枢神经系统类

25、灭鼠药毒鼠强、氟乙酰胺和氟乙酸钠。3.其他类灭鼠药有增加毛细血管通透性药物安妥（ANTU）；抑制烟酰胺代谢药杀鼠优（pyrinuron）；0Pl，如毒鼠磷（phosaztin）；维生素B5的拮抗剂鼠立死（crimidine）。灭鼠药中毒的常见原因有1.误食、误用灭鼠药制成的毒饵2.有意服毒或投毒3.二次中毒:灭鼠药被动、植物摄取后，以原形存留其体内，当人食用或使用中毒的动或植物后，造成二次中毒。4.皮肤接触或呼吸道吸入:在生产加工过程中，经皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒。（一）毒鼠强对人致死量为一次口服512mg（0.10.2mg/kg），对中枢神经系统有强烈的兴奋性，中毒后出现剧烈的惊厥。Si

26、lllyhies研究证明其惊厥是毒鼠强拮抗-氨基丁酸（GABA）的结果。当GABA对中枢神经系统的抑制作用被毒鼠强拮抗后，中枢神经系统出现过度兴奋而导致惊厥，说明是毒鼠强抑制了GABA受体所致。由于其剧烈的毒性和稳定性，易造成二次中毒，且无解毒药。（二）氟乙酰胺人口服致死量为0.1-0.5g，经消化道、呼吸道及皮肤接触进入机体，经脱胺（钠）后形成氟乙酸，氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶结合，在草酰乙酸作用下生成氟柠檬酸。由于氟柠檬酸与柠檬酸虽在化学结构上相似，但不能被乌头酸酶作用，反而拮抗乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢产生乌头酸，中断三羧酸循环，称之“致死代谢合成”。同时，因柠檬酸代谢堆积，丙酮酸代谢受阻

27、，使心、脑、肺、肝和肾脏细胞发生变性、坏死，导致肺、脑水肿。氟乙酰胺也易造成二次中毒。（三）溴鼠隆干扰肝脏利用维生素K，抑制凝血因子、X及影响凝血酶原合成，导致凝血时间延长。其分解产物节叉丙酮能严重破坏毛细血管内皮作用。（四）磷化锌人致死量4.0mg/kg。口服后在胃酸作用下分解产生磷化氢和氯化锌。磷化氢抑制细胞色素氧化酶，使神经细胞内呼吸功能障碍。氯化锌对胃黏膜的强烈刺激与腐蚀作用导致胃出血、溃疡。磷化锌吸入后会对心血管、内分泌、肝和肾功能产生严重损害，发生多脏器功能衰竭。临床特点与诊断要点详见表10-2-8。表10-2-8 灭鼠药中毒的临床特点与诊断要点一览表临床救治详见表102-9。表l0-2-9 灭鼠药中毒临床救治一览表（王佩燕）