操作流程及评分标准Word文档格式.docx

1、3 护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩 分一项不符合扣15 解释，取得配合。未评估不得分，一项不符 1合扣分 用物准备：备齐用物。分，多一物扣1少一物扣 0.5分2 通风、屏风或床帘遮环境准备：清洁、无尘、挡，注意保暖。未评估不得分，一项不符 分1合扣 操作 过程 分）（60 携用物至床边，核对病人，与病人交流。分1一项未做扣 10 放置取正确卧位，暴露造口部位，遮挡病人， 小盆于造口袋开口下方。2一项未做扣 分 检查造口袋是否完好，戴手套。 分2一项未做扣20 用物处理正撕造口袋时动作轻柔，方法正确，有无观察造口颜色、确，造口清洗方法正确， 询问病人感受。回缩等，狭窄、水肿、脱手套。 分3一项

2、未做扣造正确测量造口大小，根据需要涂外用药膏， 口袋裁剪大小合适，粘贴造口袋方法正确。 分4一项未做扣交代注意协助病人取舒适体位，整理床单位， 事项。1一项未做扣 分 操作后 处理 （15分）正确处理用物、排泄物。 洗手，记录。一项未做扣 分2操作熟练 程度 分）10（ 爱伤观念强。程序流畅，动作轻稳，操作熟练，分，不熟练扣3较熟练扣5分，爱伤观念不强扣3 分 肠造口术前定位流程 患者病情、腹壁皮肤情况、视力（往下看能看清楚肚皮的情况）、自理 能力、文化与宗教信仰等。 评估 环境评估：温度适宜、光线充足、私密性良好。着装整齐，洗手。准备 病人准备：核对，解释，取得配合。用物准备：造口定位尺，油

3、性笔等。携带用物至床旁，核对，协助病人取舒适的体位。首先让患者平卧，放松，观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线等位置。选择造口位置： 操作者根据造口类型选择站立位置，如回肠造口时站于病人右侧，乙 状结肠造口时站于病人左侧。 寻找腹直肌，嘱病人平卧，操作者一手托起病人头部，嘱病人眼看脚 尖，操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置，并用防水笔做标记。选位： A.乙状结肠造口：方法一：在左下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域， 操作 选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向左做一水平线，长5cm， 过程 与脐部向下作垂直线长5cm围成的正方形区域内，选择平坦合适的造 口位置。（所选的

4、位置在腹直肌范围内） B.回肠造口和回肠导管术（泌尿造口）：在右下腹部脐与髂前 上棘连线中上 1/3的区域，选择平坦合适的造口位置；脐部向右 做一水平线，长5cm，与脐部向下作5cm长的垂直线围成的正方形区域 内，选择平坦合适的造口位置。 C.横结肠造口：在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区 域内，选择造口位置。（所选择的位置在腹直肌范围内）并通过患者 坐、站体位来调整，直到满意为止，最后划上记号。 注意：初步选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。整理用物，交代注意事项。整理 肠造口术前定位操作评分标准 按要求着装，洗手，戴口 罩。 1分一项不符合扣病人准备：评估病人，查对、

5、解释操作目的和配合方法。未评估不得分，一项 1分不符合扣分，多一少一物扣1 物扣0.5分环境准备：安静、整洁、明亮、空气流通、备屏风（大房间）、保护隐私。未评估不得分，一项不符扣1分 操作 过程 分）60（携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。一项不符合扣1分 8 帮助患者取平卧位，遮挡病人，暴露 腹部。一项不符合扣4分 观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮 肤皱褶、肚脐、腰围线和骨边缘位置。 一项不符合扣3分 操作者根据造口类型选择站立位置。 分一项不符合扣2嘱病人平卧，寻找腹直肌。 2分一项不符扣脐与髂前上棘连线中上1/3的区域， 根据病人情况调整位置。患者自己能看见

6、，位置平坦易于黏贴，粘袋后不会出现渗漏现象，造口位置不会影响患者的正常活动，造口避开 了一些特殊、不易粘贴的部位。”X”或“O选择好位置后用油性笔记作“ 标记。一项不符扣2分 询问病人，并交待注意事项。 分2一项未做到扣保持床单位清洁、干燥、平整，开窗 通风。 未执行不得分操作后 处理 分）15（用物整理符合要求 一项不符合扣2分 护士：洗手，记录。操作熟练程度 分）10（操作熟练，动作迅速，有爱伤观念， 程序流畅，。3较熟练扣分，不熟分，爱伤观念5练扣 分。3不强扣压疮换药操作流程 病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。室温适宜，光线良好，便于操作，保护病人隐私。换

7、药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。 准备 病人准备：向病人解释操作的目的和配合方法。着装清洁、整齐、符合要求，洗手、戴口罩。 携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作，协助病人大小便。 协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。 揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。根据伤口情况选用双氧水或生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织，干纱布擦操作 干伤口和周围皮肤。 过程 根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。 协助病人穿衣，取舒适体位，避免局部受压，整理好床单位。 认真交待注意事项： 1、局部减压处理如气垫床、减压器具， 2、局

8、部保持清洁干燥， 、全身抗生素的使用、营养支持等。 3 用物处理：整理用物，污物处理符合院感要求。 整理 洗手，正确记录。压疮换药操作评分标准 项目 评估 操作前 准备 分）15（3 着装，洗手，戴口罩。 一项不符合扣1分未评估不得分，一项不符 分合扣1少一物扣1分，多一物扣 0.5分安静、整洁、明亮、空气 流通、私密性良好、注意保暖。未评估不得分，一项不符 扣1分操作 过程 （60分） 核对，解释、交流，取得病人配合。协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。垫治疗巾。一项不符合扣2分 揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，酒精或碘伏棉球消毒伤口周围 皮肤。15 根据伤口情况选用杀菌清

9、洗液，并用生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织。干纱布擦干伤口和周围皮 肤。2一项不符合扣分 根据伤口情况，选用合适的湿性敷料， 并妥善固定。 分一项不符扣2撤除治疗巾，协助病人取舒适体位， 整理床单位，交代注意事项。 一项不符不扣2分 操作后 处理 （分）15 用物处置符合要求。 2分一项不符合扣操作熟练，动作迅速，有爱伤观念， 程序流畅，无菌观念强。分，不熟练扣3较熟练扣分，爱伤观念不强扣53 分，无菌观念不强扣2分 药液外渗操作流程 病人评估：药液外渗部位、皮肤组织损伤的程度，药物名称等。 环境评估：清洁，整齐，光线适宜。着装整齐，洗手，戴口罩。水胶体敷料、测量工具、5ml注射器、7

10、号针头、利多卡因、地塞米松、生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉准备 球。解释目的，取得配合。1. 立即停止药液输入，携用物至床边，核对病人，解释操作目的和配合方法，交待注意事项。 2.查看药液名称，检查局部皮肤肿胀情况及范围，有无破损溃烂及感染坏死。 3.帮助患者取舒适体位，给予对症处理。 根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷（24h-48h内）或局部环形封闭， 化疗药物外渗：立即停止输注，保留针头，接注射器，在静脉给药部位尽量抽吸，以清除残留在针头及血管内的药液。操作 局部环形封闭：取2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+地塞米松5mg（根据外渗范围适当增加），用

11、0.5%碘伏消毒皮肤后，在距离外渗范围外缘2.53cm处，用 过程4.5号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。 局部皮肤未破损：选用水胶体敷料敷贴渗液部位，根据渗液更换敷料。 4.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。 5.告知患者患处避免受压和碰撞，局部保持清洁干爽。 协助病人舒适体位，交代注意事项。询问感觉，6.观察病人反应及患者患部情况， 局部皮肤破损：按伤口换药法处理。7. ： 处理用物。整理 观察病人反应，洗手，记录。 药液外渗处理评分标准 操作前 准备 分）（15一项不未评估不得分， 符合扣1分多一物少一物扣1分， 0.5分扣安静、整洁、明亮、空气 流通、 注意保暖。一

12、项不未评估不得分， 分符扣1携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流以缓解紧张情绪。立即停止输液。患者取舒适体位。查看药液名称、检查局部皮肤组织情 况。 3分一项不符合扣抽吸静脉给药部位，清除残留在针头及血管内的药液。根据药物性质及外渗程度对症处理 皮肤未破损选用合适敷料外敷伤口。分一项不符扣2 抬高患肢，减轻肿胀 未执行不得分 皮肤破损按伤口换药法处理一项不符不扣2分 询问病人感觉并交待注意事项一项未做到扣2 保持床单位清洁、干燥，患者体位舒 适。操作后处理（15分） 正确处理用物：整理、消毒、归位。洗手，记录 2一项不符合扣分操作熟练程度 10分）（操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，

13、 。程序流畅，不熟练3较熟练扣分，扣爱伤观念不强5分，扣无菌观念不强3分， 分2扣 大便失禁护理操作流程 病情、大便失禁程度、肛周皮肤情况、自我照顾能力、认知情况、有无肛门括约:病人评估 评估 肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好。着装整齐，洗手，戴口罩用物准备：治疗盘内盛造口袋、剪刀、弯盘、软卫生纸、皮肤保护膜、手套、备用皮肤保护 准备剂（湿润保护剂、皮肤保护粉或溃疡粉）、外用药膏、棉签，清洁毛巾两条，换 药碗、棉球、镊子，专用小盆内盛温水，必要时备屏风。解释操作目的和配合方法。1.携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义，交待注意事项。2.帮助患者取侧卧位，

14、遮挡病人，暴露肛周部位。3.戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，温水清洗肛周，再 用清洁干毛巾抹干。4.观察肛周皮肤情况确定病因，辨别化学性及物理性破损。5.保护皮肤：皮肤未破损时使用皮肤保护膜，涂三层，每层间隔30秒；操作 皮肤破损未感染使用红霉素软膏、皮肤保护粉或溃疡粉等，皮肤 过程出现感染后按伤口换药处理。6.选择大便收集器，可选用合适造口袋并放射状裁剪造口袋黏胶部 位四周，撕除部分贴纸，一手轻轻分开臀裂部位，另一手将造口 袋对准肛门，由肛门向左右两侧先后粘贴，造口端开口向下, 轻轻紧密粘贴撕除贴纸部分， 再去除其余粘贴纸后平整紧密粘贴，并用手按压孔径周围2-3分钟， 检查粘贴是否贴平

15、牢固。7.协助病人取舒适体位，整理床单，交待注意事项，开门窗通风。 整理用物，处理排泄物。整理 洗手，记录。大便失禁护理操作评分标准 查对、解释操作目的和配 合方法。未评估不得分，一项不符合扣1分 少一物扣1分，多一物扣0.5分 安静、整洁、明亮、空气 流通、保护隐私。 操作 过程 （60分）帮助患者取侧卧位，遮挡病人，暴露 肛周部位。 一项不符合扣4分 戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，用温水清洗肛门及周围皮肤， 再用清洁干毛巾抹干。 分一项不符合扣3观察肛周皮肤情况，确定病因 分 一项不符合扣2保护皮肤，皮肤未破损、破损、感染 的给予对症处理。选用合适的搜集大便的器具如造口 袋。合理使

16、用搜集大便的器具，如造口袋，使用后检查粘贴是否贴平牢固。 询问病人感觉并交待注意事项。 分一项未做到扣2保持病人体位舒适。 操作后 处理 15（分）正确处理用物：护士：操作熟练，动作迅速，有爱伤观念， 程序流畅。较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分。 结肠造口灌洗操作流程 病人评估：造口及周围并发症情况，了解化疗、放疗的时间，有无糖尿病。评估 清洁、整齐，光线适宜，最好备用单独卫生间。准备 准备用物：手套，灌洗装置一套，温开水500-1000ML，椅子一把，盐水架一个，造口粉，卫生纸等、 1. 携带病人及用物到卫生间，交代注意事项。2. 安装灌洗用品装置 3. 帮助病人取舒适，坐位，

17、暴露造口部位。 4.吊挂集水袋，高度距造口40-60CM,（水温在36-38）排去管内空气，接装面板和袖带，将灌洗头插入造口，袖带一头放入便器人口处。5. 通过造口灌入温水，用手轻压灌洗头于造口片刻，拔出灌洗头，观察排便情况。 检查是否有“后便”出现，结束灌洗，清洗造口及造口周围皮肤和灌洗用品，粘贴造口护理用品。操作 注意事项：过程 （1）放入造口器具前，用手指插入造口，可扩张造口，又可为灌洗头插入方向作指引。（2）如病人处于脱水状态，灌洗液会由结肠吸收，应增加灌洗液。（3）如有肠绞痛，肠痉挛时暂停灌洗，缓解后再行灌洗。（4）液体灌入速度应先慢后快。 6.协助病人粘贴造口护理用品，交代注意事项

18、。结肠造口灌洗操作操作评分标准 项目 评估 操作安静、整洁、明亮、空气流通、单独卫生间，保护隐私。 操作 过程 60（分） 携用物至卫生间，向病人解释目的和 意义、并交流、缓解紧张情绪。帮助患者取半坐位，遮挡病人，暴露 造口部位。正确安装灌洗用品装置 一项不符合扣3分 观察造口及造口周围皮肤情况，口造距入水吊挂集袋，装温水， （水温在40-60CM36-38排去管内空气，接装面板和袖带， 将灌洗头插入造口，袖带一头放便器入口处通过造口灌入 温水，用手轻压灌洗头片刻，拔出灌 ,观察排便情况洗头一项未做到扣2分 清洗造口及造口周围皮肤和 灌洗用品，粘贴造口护理用品。 保持患者舒适卧位。操作后 处理

19、 （15分） 开窗通风，正确处理用物。操作熟练程度 10（ 分）分，不3较熟练扣5熟练扣分，爱伤 分。3观念不强扣伤口护理操作流程 评估伤口情况和病人的合作程度。环境安全、清洁、安静、符合伤口处理要求，私密性良好。护理准备：着装整齐，洗手，戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣戴手套。无菌盘内置纱布、消毒换药碗（23把持物钳或镊子、75%酒精及盐水棉准备 球数个）、绷带、引流用物、敷料等，另备弯盘1只、胶布、棉签、松节油，根据伤口情况选择所用药物，必要时带一次性中单、探针、剪刀、屏风等。解释，取得配合，嘱病人入厕，取舒适体位。携用物到床边，核对病人，与其交流，缓解其紧张情绪。帮助病人取合适体位，充分暴露

20、伤口，垫治疗巾于伤口下，注意遮盖与保暖，必要时使用屏风。揭开绷带、胶布或外层敷料（如粘在毛发上可用酒精轻擦取下），以镊子或戴手套取下内层敷料（如敷料与创面粘连应用盐水棉球浸湿后轻柔揭去）。腹部切口的敷料应由上而下的长轴揭下，以免伤口裂开或出血。取下的敷料，有脓液的一面向上，置弯盘内， 过程观察伤口分泌物颜色及气味。用双手持镊法夹取酒精棉球由内向外环形或Z字形擦拭伤口周围皮肤23遍， 避免拭入伤口内，消毒范围为创缘外2cm。（清洁伤口消毒方向由内向外，感染或污染伤口消毒伤口方向由外向内，非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；感染伤口先根据细菌培养结果选择合适的消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等清除坏死组织后，杀菌清洗液清洗伤