1、证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间由发证机关填写， 本表第一 至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填 写证书有效期的截止时间。 企业应如实逐项填写， 不得有 空项。如遇没有的项目请填写“无” 。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。六、本表所需附件材料请按申报指南中所要求的内 容，列示目录依顺序用 A4 型纸单独装订成册；企业在申请 时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表下载后用 A4 型纸打印。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身
2、份证号码）郑重声明，本企业填报的湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表及 附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建 筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行 为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律 法规给予的处罚。企业法人代表:（签名）（企业公章） 年 月 日企业基本情况企业名称注册地址（邮编）经济类型成立时间联系电话传真电话电子邮箱营业执照注册号资质类别及等级 （已办理资质企业 填写）主项资质增项资质资质证书编号企业法定代表人职务职称企业主要负责人企业分管安全 副经理企业安全管理机构 负责人企业生产安全事故新成立
3、企业和从填表日期起近三年没有 发生事故的企业在此栏填写“无”年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人一般事故（起）较大及以上 事故（起）统计情况三、企业安全生产业绩企业近二年安全生产获奖情况年份奖项工程项目名称企业近三年安全生产受处罚情况罚项注：新设立的建筑施工企业不填此表四、企业法定代表人和主要负责人简历企企分管定代副经理简历姓名性别身份证编号最咼学历何时何校何专业毕业固定电话移动电话工 作 简 历由何年、何月至何年、何可月 在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位证书编号证书有效期企业经理简历由何年、何月至何年、法定代表人和经理为同一人，只填写“法定代表人”五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历从事安全管理资历 7年何月 在何单位、从事何工作、任何职企业安全管理机构负责人简历六、企业安全生产管理机构人员名单序号学历技术职称 专业安全生产考核合格情况发证单位未证书有效期七、施工现场专职安全生产管理人员名单孑证书有效期不含企业安全管理机构专职人员八、项目负责人名单级别项目经理证书或建造师证书编号 证书有效期九、特种作业人员名单工种特种作业操作资格证书十、安全生产许可证审批情况市州建设行政 主管部门意见1负责人签字 （公章）年 月 日省住房和城乡 建设厅审批意见安全牛产许可证证书编号安全生产许可证副本数量
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