泌尿系统结石治疗术Word文档下载推荐.docx

1、 （3）膀胱结石取俯卧位或半坐位。 （4）尿道结石取半坐位。 （5）儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。 2定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。 3工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压8一14kV，轰击次数3 000次。 4实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。 5术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。 【注意事项】 1术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影（IVU）及B超检查，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。 2患有感染性结石或合并尿路感染

2、时，应先控制感染，再碎石。 3双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。 4复碎石时间 l周， ESWL治疗3次。 5术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。 6结石分析，制定预防复发的方案。 7定期复查，直至结石排空。 8并发症及其处理。 （1）血尿：通常无须处理。 （2）绞痛：解痉，应用止痛药。 （3）发热：静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。 （4）石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术（PCN）等，解除梗阻，保护肾功能。 （5）急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极

3、处理。 （6）消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。 （7）其他：皮肤瘀斑、尿储留等，无须特殊处理或做对症处理。 第二节泌尿系统结石开放手术 PCNL和ESWL是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用这些方法治疗。各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比例。 一、肾结石开放手术 1持续疼痛。 2反复出现肉眼血尿。 3梗阻导致肾功能损害。 4无功能的脓肾。 5反复出现泌尿系感染。 6复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。 7结石引起癌变或癌合并结石。 【禁忌证】 1患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。 2患有心血管系统疾病、

4、心肺功能不全，不能耐受手术者。 【注意事项 1双侧肾结石的处理原则 （1）先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。 （2）根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。 （3）一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。 （4）两侧肾结石分期手术的间隔时间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况，本行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。 2鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜早期手术。由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结

5、石的存在也是治疗的指征。 （一）肾盂切开取石术 适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。 1患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除。 2切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。 3切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵行切开肾盂，取出结石。 4冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾盂切口。 5根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管。 1肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石。 2结石取出后是否做肾或肾盂造瘘，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无

6、结石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管。 3术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏出尿液的量不减少则需要做进一步的检查和处理。 4术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。 （二）肾窦内肾盂切开取石术 适用于肾内型肾盂的肾结石。2患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。操作方法及程序】1体位与手术人路与“肾盂切开取石术”相同。2正确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间的疏松组织间隙内分离。3切开肾窦内肾盂，取出结石。4用生理盐水冲洗肾盂、肾盏，取净肾盏内结石，再用可吸收缝线缝合肾盂切口。5根据术中情况决定是否留置造瘘管或内支架管。（

7、三）肾切开取石术【适应证】适用于较大的鹿角形结石，估计经肾盂切口不能取出者；有时手术需要在阻断肾蒂、低温下进行。【禁忌证】1患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。【操作方法及程序】1选择第12肋或第11肋间切口，按常规方法充分游离肾脏、输尿管上段及显露肾蒂，注意保护肾包膜的完整。2确定肾切口段间线。在肾门后上唇处触到后段动脉搏动，用示指将其阻断，显示后肾段缺血范围；可见缺血的后肾段呈发组色，在肾包膜上用丝线缝合标记出前、后肾段的段间线，这相对无血管的平面线是无萎缩性肾切开术恰当的切口位置。3阻断肾血流及局部低温。阻断肾血流前，先快速静脉滴注肌苷2g加 10葡萄糖溶液40ml或加 20甘露醇

8、250ml滴注以增加肾小球滤过及肾小管内液体的渗透性，保护肾脏功能。用心耳钳阻断肾蒂血流，肾周围覆盖冰盐水降温。4切开肾脏。沿已标示的段间线剪开肾包膜，用刀柄分离肾实质，显露肾盂及后组肾小盏的漏斗部。5取石。按照肾盂造影显示结石与肾盂肾盏的解剖关系，确定肾脏切口位置和长度。切口常不需要与结石等长，往往可以更短一些，只要结石被嵌顿的部分取出后，其余部分即能顺利取出。冲洗肾盂。6缝合肾盂及肾包膜。开放肾蒂血流，缝扎活动出血点，创面渗血时则用手指夹持肾脏，压迫510min。用可吸收线连续缝合肾盂切口，并加数针间断缝合。7用尖刀在肾盂戳一小孔，放入10号导尿管，用生理盐水冲洗肾盂后，拔除导尿管，肾盂切

9、口不缝合。亦可从肾盂小切口放人双J管至膀航内，以提供术后良好的引流和减少尿外渗，一般于 7d后用膀肌镜取出。留置引流管一根在肾盂旁。分层缝合腰部切口。【注意事项】除做普通肾手术的术前准备外，还应注意以下几点：1做尿培养及药敏试验以了解有无泌尿系感染，即使没有感染，术前也应用抗生素3d。如并发感染，须先治疗，待感染控制后才施行手术。2曾做逆行肾盂造影者，除加强抗感染外，应于造影1周后才施行取石手术。3备血300600ml。用无菌生理盐水制备冰块。4备甘露醇25g和肌苷2g。（四）肾盂切开气压冲击取石术适用于巨大肾益结石、铸型结石、肾内型肾盂和肾大盏结石。1做腰部斜切口，游离肾背侧及肾下极，显露上

10、段输尿管，沿输尿管往上分离，暴露肾盂，充分显露肾窦部肾盂。2切开肾盂，用血管钳轻轻钳住结石固定，直视下将气压冲击碎石机的特殊短粗治疗针直接接触结石，连续脉冲冲击将结石分解为数块。3用取石钳或血管钳分块取出结石。手指探入肾盂内检查有否残留结石，尽可能显露相应各肾盏，直视下取出结石。4肾盂内放入导尿管反复冲洗，确认无残留结石后，用可吸收线间断缝合肾盂切口，放置烟卷引流，分层缝合切口。（五）肾部分切除术1位于肾小盏或上、下极肾盏的结石，不能从肾盂切口钳取，且存在明显的局部复发因素者，应做肾盏切除或肾极切除术。2伸入肾盏的肾盂结石，使肾盏被堵塞而高度扩张或存在多发性小结石，不能从肾盂切口钳取者，除做肾

11、盂切口外，尚需要切除该肾盏或肾极。3肾脏形态学异常合并结石，常需要同时切除一部分并发结石的、有严重病变的肾脏。如先天性重复肾做半肾切除，先天性蹄铁形肾做峡部切除，先天性肾小盏憩室做憩室切除等。4肾结石术后因肾脏本身形成结石的局部因素未获得清除而复发，例如，肾实质的结石形成因素：肾乳头钙化斑，淋巴囊内的钙粒、微结石，肾小管细胞钙颗粒沉着，肾皮质和髓质钙盐沉着等。1做第12肋切口，游离肾脏及输尿管上段，游离肾蒂但保留覆盖肾血管的脂肪组织。2阻断肾血流及局部低温。方法与步骤见“肾切开取石术”。3剥离肾包膜。于肾的凸缘切开肾包膜。剥离及翻转包膜，露出肾实质。4切断肾极。参照术前的肾盂造影，确定需要切除

12、的肾盏位置及其与相邻肾盏的解剖关系。切除平面的确定除达到彻底切除病变的肾盏外，应尽可能保留邻近的肾盏及其相应的肾实质。取净结石，冲洗肾盂，剪去残留的肾乳头，以防止术后继续分泌尿液。5处理肾盏残端。用可吸收线将肾盏漏斗部连续缝合，并以数针间断缝合加强之。6止血。用可吸收线缝扎肾窦部的叶间血管。在结扎了主要血管后，开放肾蒂阻断钳，用手指夹持肾盏以压迫止血，并帮助显示出血点。7做肾盂引流切口。由于放置肾造瘘管可诱发感染，除合并肾积脓者外，不应放置肾造瘘管。做一个长约0.5cm的肾盂切口冲洗，如回流液体澄清，肾盂切口不予缝合。如肾盂尚有少量出血，可从肾盂切口插入10号导尿管冲洗，亦留作术后引流及冲洗之

13、用。8覆盖肾断面。用肠线或细丝线将肾包膜折叠缝合。9固定肾脏。于肾下方将肾周围筋膜前后两层缝合以支持肾脏，肾盂旁置引流管一根。缝合腰部切口。（六）肾切除术1合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好。2结石引起癌变或癌合并结石。1患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者，不具备血液净化条件。1体位与切口患者取侧卧位，可选用第12肋下切口，第12肋去除切口，第11肋间切口。 2.游离肾脏先从周围开始，由浅入深逐渐到达肾蒂。在肾上、下极或腹侧，注意有不经肾门直接进入肾实质的异位血管。肾上极与肾上腺紧密粘连，应避免撕破。肾脏全部游离后，轻提下极，即可显露肾蒂。 3处理输尿管在腰大肌前方与脊柱平行处寻找

14、输尿管，切断，用7号丝线双重结扎远端。沿输尿管向上分离到肾门。 4处理肾蒂血管提起输尿管近端，手指夹持肾动、静脉，将肾脏托起；上两把肾蒂钳，在两钳外侧近肾门处切断肾蒂。用10号丝线结扎，再用7号丝线做贯穿缝扎。 5缝合切口冲洗创面，肾窝留置胶管引流，缝合切口。（七）肾造瘘术 肾结石积水合并感染成为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能损害时，可暂做肾造瘘术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。二、输尿管切开取石术 自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性输尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭

15、窄，结石并发难以控制的尿路感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或末熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切开取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。 1非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。 2输尿管结石直径08cm或表面粗糙呈多角形。 3结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能损害者。 4肾绞痛而无法控制者。 5输尿管想室并发结石。 患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。 【术前准备】 1结石定位。患者于麻醉前先拍摄腹部X线片，确定结石位置。

16、如为透X线的结石，应先做逆行输尿管造影定位。 2输尿管下段结石，术前需要留置导尿管。 3术前清洁洗肠。 【体位与切口】 按结石所在位置选择合适的手术切口及体位：输尿管上段结石一般采用腰部斜切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口；输尿管中段结石一般采用腹部斜切口；下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。 1输尿管上段的显露腰部切口 （l）患者取侧卧位。 （2）皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达骼嵴中点上3 cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管的长度而定。 （3）切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内

17、侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋 膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。 （4）输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3 cm。右输尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。 2输尿管上段的显露腹直肌旁切口 （1）患者取平卧位，垫高腰部。 （2）于脐旁、腹直肌外线做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。 （3）向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。 （4）触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，作为牵引之用，并防止结石上移。 3输尿管上段的显露上腹部正中切口 本方法适用于双侧先天性肾

18、盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。 本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者；患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。 （2）做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，进入腹腔。 （3）于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerota筋膜（肾筋膜），显示右侧输尿管。 （4）于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota筋膜，显示左侧输尿管。 4输尿管中段的显露腹部斜切口（1）患者取平卧位。（2）皮肤切口由髂前上棘内上方3 cm处斜向内下方，

19、长度根据术者经验而定。（3）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。（4）输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过骼外血管前方而进入骨盆内。5输尿管下段的显露下腹部斜切口（l）术前留置导尿管排空膀胱。（2）患者取平卧位，头端稍向下倾斜。（3）皮肤切口由骼前上棘内下方3 cm处斜向内下方，与腹股沟韧带相平行，达耻骨联合上缘。（4）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腹膜；切开腹横筋膜，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内方牵开，显露输尿管。（5）输

20、尿管下段贴于盆腹膜后方，由骶髂关节处向下内方呈弧形走向。女性输尿管离膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过。1根据输尿管结石的部位确定切口。切开腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达输尿管部位。用手指探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵行切开输尿管，将结石钳出。2从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无残留给石、息肉或其他病变存在。用8号或者10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞及狭窄。3用可吸收线将输尿管切口间断缝合，缝线不穿透黏膜。用细丝线缝合脂肪组织覆盖于输尿管切口。4输尿管切口

21、旁置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜切口缝合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口。1处理原则。（1）一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。（2）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石。（3）双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时手术。如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石。 2手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管于术后35d拔除，更换凡士林纱布引流。 3术后使用抗菌药物防治感染。靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石手术后需要留置膀胱尿管37d。 三、膀胱结石耻骨上膀

22、胱切开取石术膀胱结石的手术治疗必须遵循两个原则：一是取净结石；二是纠正形成结石的 原因和诱因。如合并前列腺增生、膀胱异物和憩室、尿道狭窄，可在取石时一并处理；合并感染、代谢紊乱和营养失调者，取石后应做进一步处理。膀胱结石巨大，反复感染者，须注意肾功能情况。成年患者如无合并其他梗阻性病变，结石直径不超过3cm，可施行经尿道膀胱碎石术，如膀胱碎石钳碎石、液电碎石或气压弹道碎石，其他情况则需要施行耻骨上膀胱切开取石术。 1儿童患有膀胱结石。 2巨大的膀胱结石不宜采用经尿道膀胱碎石者。 3膀胱结石合并前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩及膀胱憩室者，在做取石手术的同时，应矫正梗阻性病变。 4围绕膀航异物的

23、结石。 急性膀胱感染未被控制者。 1术前合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀胱。合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血300600ml。 2手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水150ml注入膀胱内。 3患者取平卧位。做下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状肌，将腹膜反折部向上推开，露出膀胱壁。 4切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁，撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢撕开，将切口扩大。 5取石。将左手示指伸入膀胱，固定结石，放人取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已

24、取尽。 6探查。用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱，取净血块和碎石。7放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用。合并膀胱感染者，尤其是儿童患者，若导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀航造口管。 8缝合。用可吸收线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝线或肠线于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100150ml，检查膀胱缝合口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流，缝合腹壁切口。 1术后保持导尿管通畅，如有明显血尿，应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱。伤口的引流物于术后48h拔除。术后

25、7d拆线，导尿管于术后710d拔除。如留置膀胱造口管，则于术后1014d拔除。使用抗菌药物防治感染。 2感染引起的继发性大出血多于术后sd左右发生，此时需要用少量生理盐水反复冲洗膀胱，将血块吸出，必要时在200ml冲洗液内加入肾上腺素lmg，以帮助止血。当膀胱排空后，出血常可自行停止。如用上述方法无法排空膀肥及制止出血，即须施行手术探查，清除血块，缝扎膀胱切口的出血点，膀胱黏膜的广泛渗血则用热盐水纱布压迫止血。停留导尿管及膀胱造口管，缝合膀胱切口。术后用生理盐水持续点滴冲洗及引流膀胱，并使用两种抗菌药物控制感染。 3膀胱切开取石后并发腹壁伤口漏尿，应留置导尿管持续引流膀航，瘘孔一般于24周后愈

26、合。如长期不愈合，可施行手术修补瘘孔，若有其他梗阻性病变存在，亦应同时矫治。靠近膀胱颈部的倭孔，若因膀胱壁纤维化增厚，缝合有张力，耻骨后有死腔形成，可切取一块带血管蒂的腹直肌瓣填塞耻骨后间隙，以加强“屏障”。 4巨大膀胱结石，尤其是结石嵌顿于膀胱三角区，长期堵塞膀胱颈并压迫输尿管口时，有可能引起上行性输尿管肾积水、感染及肾功能损害，此种患者在施行取石手术后，输尿管口及壁段输尿管可能会出现充血、水肿，甚至发生梗阻性无尿，对于此类患者，术中应将输尿管导管插至双侧肾盂引流尿液。此外，确保尿液引流通畅，术后密切注意维持水、电解质平衡和酸碱平衡。四、尿道结石尿道侧开取石术 尿道结石多数来自上尿路，少数结

27、石在尿道狭窄部近侧或尿道憩室内形成。小的前尿道结石可自行排出或在注入液状石蜡后挤出。前尿道结石在注入液状石蜡后可用钳子、镊子将结石夹出，操作应尽量轻柔，避免严重损伤尿道。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。 在已熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，不论尿道结石的大小，尿道结石的部位均可采用输尿管镜或尿道镜碎石取石，还可同时处理尿道病变。现代泌尿外科很少采用开放手术的方法治疗尿道结石。位于舟状窝的结石，不能取出者，可在尿道外口腹侧做纵行切开，取出结石；阴茎部尿道结石要避免做尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而做膀航造口使尿流改道；球部尿道结石以于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄；后尿道给石嵌顿已久者可切开会阻部或经膀胱切开后尿道取石。合并尿道想定或尿道狭窄者，在手术时可一并处理。 1嵌顿于前尿道的结石，无法经尿道施行取石手术，在良好麻醉下又不能将其推回膀胱或经腔镜取石者。 2位于尿道狭窄部近侧或尿道憩室内的结石。 尿道感染未被控制者。 【操作方法及程序 1术前常规备皮。位于尿道球部的结石，须于术前灌肠。 2采用腰麻。尿道阴茎部的结石采用平卧