新冠诊疗指南最新版Word文档格式.docx

1、肺泡隔可见充血、水肿，单核和淋巴细胞浸润。少 数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。肺内各级支气管黏 膜部分上皮脱落，腔内可见渗出物和黏液。小支气管和细支气 管易见黏液栓形成。可见肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透 明血栓）和血栓栓塞。肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、 细菌和（或）真菌感染。病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物 机化（肉质变）和肺间质纤维化。 电镜下支气管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮细胞胞质内可见冠 状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分支气管黏膜上皮、肺泡上 皮细胞和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原免疫染色和核酸检测阳 性。 （二）脾脏、肺门淋巴结和骨髓。 脾脏缩小。白髓萎缩，淋巴细胞数量

2、减少、部分细胞坏死； 红髓充血、灶性出血，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象； 可见脾脏贫血性梗死。淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。 免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内 CD4+ T 和 CD8+T 细胞均减少。 淋巴结组织可呈新型冠状病毒核酸检测阳性，巨噬细胞新型冠 状病毒抗原免疫染色阳性。骨髓造血细胞或增生或数量减少,粒 红比例增高；偶见噬血现象。 （三）心脏和血管。 4 部分心肌细胞可见变性、坏死，间质充血、水肿，可见少 数单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润。偶见新型冠 状病毒核酸检测阳性。 全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症； 可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部

3、位的梗死。主要 脏器微血管可见透明血栓形成。 （四）肝脏和胆囊。 肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血窦充血， 汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高 度充盈。肝脏和胆囊可见新型冠状病毒核酸检测阳性。 （五）肾脏。 肾小球毛细血管充血，偶见节段性纤维素样坏死；球囊腔 内见蛋白性渗出物。近端小管上皮变性，部分坏死、脱落，远 端小管易见管型。肾间质充血，可见微血栓形成。肾组织偶见 新型冠状病毒核酸检测阳性。 （六）其他器官。 脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失， 偶见噬节现象；可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。 肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠黏膜上皮不同

4、程度变性、坏 死、脱落，固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。肾上腺 可见皮质细胞变性，灶性出血和坏死。睾丸见不同程度的生精 细胞数量减少，Sertoli 细胞和 Leydig 细胞变性。 鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状 病毒。 5 四、临床特点 （一）临床表现。 潜伏期 114 天，多为 37 天。 以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉 减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫 综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能

5、障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受 累及肢端缺血性坏死等表现。值得注意的是重型、危重型患者 病程中可为中低热，甚至无明显发热。 轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等， 无肺炎表现。少数患者在感染新型冠状病毒后可无明显临床症 状。 多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、 有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。 儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不 典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼 吸急促。极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），出现类 似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞 活化综合

6、征等，多发生于恢复期。主要表现为发热伴皮疹、非 化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消 化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。 （二）实验室检查。 6 1一般检查 发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计 数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、 肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP）和血沉升 高，降钙素原正常。重型、危重型患者可见 D-二聚体升高、外 周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。 2病原学及血清学检查 （1）病原学检查:采用 RT-PCR 和（或）NGS 方法在鼻咽拭 子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标

7、本中可 检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取 物）更加准确。 核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等 因素的影响，为提高检测阳性率，应规范采集标本，标本采集 后尽快送检。 （2）血清学检查:新型冠状病毒特异性 IgM 抗体、IgG 抗体 阳性，发病 1 周内阳性率均较低。 由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类 风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标 本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全 等），抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作 为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况 进行综合判断。

8、 对以下患者可通过抗体检测进行诊断:临床怀疑新冠肺 炎且核酸检测阴性的患者；病情处于恢复期且核酸检测阴性 7 的患者。 （三）胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而 发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸 腔积液少见。MIS-C 时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。 五、诊断标准 （一）疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史 中的任何 1 条，且符合临床表现中任意 2 条。 无明确流行病学史的，符合临床表现中任意 2 条，同时新 型冠状病毒特异性 IgM 抗体阳性；或符合临床表现中的 3 条。 1.流行病学史 （1）发病前

9、14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史； （2）发病前 14 天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状 感染者有接触史； （3）发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热 或有呼吸道症状的患者； （4）聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学校 班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。 2.临床表现 （1）发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现； （2）具有上述新冠肺炎影像学特征； （3）发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常 或减少。 8 （二）确诊病例。 疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者: 1.实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病

10、毒核酸阳性； 2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源； 3.新型冠状病毒特异性 IgM 抗体和 IgG 抗体阳性； 4.新型冠状病毒特异性 IgG 抗体由阴性转为阳性或恢复期 IgG 抗体滴度较急性期呈 4 倍及以上升高。 六、临床分型 （一）轻型。 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 （二）普通型。 具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。 （三）重型。 成人符合下列任何一条: 1.出现气促，RR30 次/分； 2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%； 3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg （1mmHg=0.133kPa）； 高海拔（海拔超过1000

11、米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2 进行校正:PaO2/FiO2 760/大气压（mmHg）。 4临床症状进行性加重，肺部影像学显示 2448 小时内 病灶明显进展50%者。 儿童符合下列任何一条: 1.持续高热超过 3 天； 9 2.出现气促（2 月龄，RR60 次/分；212 月龄，RR 50 次/分；15 岁，RR40 次/分；5 岁，RR30 次/分），除 外发热和哭闹的影响； 3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%； 4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）； 5.出现嗜睡、惊厥； 6.拒食或喂养困难，有脱水征。 （四）危重型。 符合以下情况之一者: 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通

12、气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 七、重型/危重型高危人群 （一）大于 65 岁老年人； （二）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（慢性 阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾 病、肿瘤等基础疾病者； （三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固 醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）； （四）肥胖（体质指数30）； （五）晚期妊娠和围产期女性； （六）重度吸烟者。 八、重型/危重型早期预警指标 （一）成人。 10 有以下指标变化应警惕病情恶化: 1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重； 2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高； 3

13、.外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物 如 IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升； 4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高； 5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。 （二）儿童。 1.呼吸频率增快； 2.精神反应差、嗜睡； 3.乳酸进行性升高； 4.CRP、PCT、铁蛋白等炎症标记物明显升高； 5.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变 快速进展； 6.有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸 道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低 下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。 九、鉴别诊断 （一）新型冠状病毒肺炎轻型表现需与其它病毒引起的上 呼吸道感染相鉴别

14、。 （二）新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸 道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤 其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重 PCR 核 酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。 11 （三）还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性 肺炎等鉴别。 （四）儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。 十、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病 例后，应当立即进行单人单间隔离治疗，院内专家会诊或主诊 医师会诊，仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报，并采 集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提 下立即将疑

15、似病例转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有 密切接触者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行 新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次新型冠状病毒核 酸检测阴性（采样时间至少间隔 24 小时）且发病 7 天后新型冠 状病毒特异性 IgM 抗体和 IgG 抗体仍为阴性可排除疑似病例诊 断。 对于确诊病例应在发现后 2 小时内进行网络直报。 十一、治疗 （一）根据病情确定治疗场所。 1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定 点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可 多人收治在同一病室。 2.危重型病例应当尽早收入 ICU 治疗。 （二）一般治疗。 12 1.卧床休

16、息，加强支持治疗，保证充分能量摄入；注意水、 电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和 度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、 心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。 有条件者可行细胞因子检测。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高 流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2:66.6%/33.3%）治疗。 4.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是 联合使用广谱抗菌药物。 （三）抗病毒治疗。 在抗病毒药物应急性临床试用过程中，相继开展了多项临 床试验，虽然仍未发现经严格“随机、双盲、安慰剂对照研究

17、” 证明有效的抗病毒药物，但某些药物经临床观察研究显示可能 具有一定的治疗作用。目前较为一致的意见认为，具有潜在抗 病毒作用的药物应在病程早期使用，建议重点应用于有重症高 危因素及有重症倾向的患者。 不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使 用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。以下药物可继续试用，在临床 应用中进一步评价疗效。 1.-干扰素:成人每次 500 万 U 或相当剂量，加入灭菌注 射用水 2ml，每日 2 次，雾化吸入，疗程不超过 10 天； 13 2.利巴韦林:建议与干扰素（剂量同上）或洛匹那韦/利托 那韦（成人 200mg/50mg/粒，每次 2 粒，每日 2 次）联合应用，

18、 成人 500mg/次，每日 2 至 3 次静脉输注，疗程不超过 10 天； 3.磷酸氯喹:用于 18 岁65 岁成人。体重大于 50kg 者，每 次 500mg，每日次，疗程 7 天；体重小于 50kg 者，第 1、2 天 每次 500mg，每日 2 次，第 37 天每次 500mg，每日 1 次； 4.阿比多尔:成人 200mg，每日次，疗程不超过 10 天。 要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相 互作用等问题。不建议同时应用 3 种以上抗病毒药物，出现不 可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治 疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及 考虑是否

19、终止妊娠后再进行治疗，并知情告知。 （四）免疫治疗。 1.康复者恢复期血浆:适用于病情进展较快、重型和危重型 患者。用法用量参考新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方 案（试行第二版）。 2.静注 COVID-19 人免疫球蛋白:可应急用于病情进展较快 的普通型和重型患者。推荐剂量为普通型 20ml、重型 40ml，静 脉输注，根据患者病情改善情况，可隔日再次输注，总次数不 超过 5 次。 3.托珠单抗:对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检 测 IL-6 水平升高者，可试用。具体用法:首次剂量 48mg/kg， 推荐剂量 400mg，0.9%生理盐水稀释至 100ml，输注时间大于 1 小时；

20、首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12 小时后追加应用 14 一次（剂量同前），累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不 超过 800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。 （五）糖皮质激素治疗。 对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反 应过度激活状态的患者，酌情短期内（一般建议 35 日，不超 过 10 日）使用糖皮质激素，建议剂量相当于甲泼尼龙 0.5 1mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用， 可能会延缓对病毒的清除。 （六）重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗 基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能

21、支持。 2.呼吸支持: （1）鼻导管或面罩吸氧 PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接 受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（12 小时）密切观察，若呼 吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC） 或无创通气（NIV）。 （2）经鼻高流量氧疗或无创通气 PaO2/FiO2低于 200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或 无创通气（NIV）。接受 HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌症的情况下， 建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时 间应大于 12 小时。 部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观

22、察患者的症状和体征。若短时间（12 小时）治疗后病情无改 15 善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频 数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC 或 NIV 治疗 疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。 （3）有创机械通气 一般情况下，PaO2/FiO2低于 150 mmHg，应考虑气管插管， 实施有创机械通气。但鉴于重症新型冠状病毒肺炎患者低氧血 症的临床表现不典型，不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管 插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官 功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来 的危害可能更大。 早期恰当的有创机械通气治

23、疗是危重型患者重要的治疗手 段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综 合征患者，或有创机械通气 FiO2高于 50%时，可采用肺复张治疗。 并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注 意部分新冠肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的 PEEP 导致 气压伤。 （4）气道管理 加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用 环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气 管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振 荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开 展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。 （5）体外膜肺氧合（ECMO） 16

24、ECMO 启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO280%，潮 气量为 6 ml/kg 理想体重，PEEP5 cmH2O，且无禁忌症），且保 护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考 虑评估实施 ECMO: PaO2/FiO250 mmHg 超过 3 小时； PaO2/FiO280 mmHg 超过 6 小时； 动脉血 pH7.25 且 PaCO260 mmHg 超过 6 小时，且呼 吸频率35 次/分； 呼吸频率35 次/分时，动脉血 pH7.2 且平台压30 cmH2O； 合并心源性休克或者心脏骤停。 符合ECMO指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启动ECMO 治疗，延误时机

25、，导致患者预后不良。 ECMO 模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式 ECMO （VV- ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选 用静脉-动脉方式 ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO 出现头臂部缺氧时 可采用 VAV-ECMO 模式。实施 ECMO 后，严格实施肺保护性肺通 气策略。推荐初始设置:潮气量46ml/Kg 理想体重，平台压 25cmH2O，驱动压15cmH2O，PEEP 515cmH2O，呼吸频率 4 10 次/分，FiO250%。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、 双肺重力依赖区实变明显、或需积极气道分泌物引流的患者， 可联合俯卧位通气。 儿童心肺代

26、偿能力较成人弱，对缺氧更为敏感，需要应用 比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽；不推 17 荐常规应用肺复张。 3.循环支持:危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的 基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和 尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测， 指导输液和血管活性药物使用，改善组织灌注。 4.抗凝治疗:重型或危重型患者合并血栓栓塞风险较高。对 无抗凝禁忌症者，同时 D-二聚体明显增高者，建议预防性使用 抗凝药物。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行抗凝治疗。 5.急性肾损伤和肾替代治疗:危重型患者可合并急性肾损 伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物

27、等因素。在积极纠正病 因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治 疗（CRRT）的指征包括:高钾血症；严重酸中毒；利尿剂 无效的肺水肿或水负荷过多。 6.血液净化治疗:血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、 血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”， 从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细 胞因子风暴早中期的救治。 7.儿童多系统炎症综合征:治疗原则是多学科合作，尽早抗 炎、纠正休克和出凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感 染治疗。有典型或不典型川崎病表现者，与川崎病经典治疗方 案相似。以静脉用丙种球蛋白（IVIG）、糖皮质激素及口服阿司 匹林等治疗

28、为主。 8.其他治疗措施可考虑使用血必净治疗；可使用肠道微生 态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；儿童重 18 型、危重型病例可酌情考虑使用 IVIG。 妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首 选。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导，必要时辅 以药物治疗。 （七）中医治疗。 本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气， 各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下 列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下 使用。 1.医学观察期 临床表现 1:乏力伴胃肠不适 推荐中成药:藿香正气胶囊（丸、水、口服液） 临床表现 2:乏力伴发热 推荐

29、中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风 解毒胶囊（颗粒） 2.临床治疗期（确诊病例） 2.1 清肺排毒汤 适用范围:结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、 重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。 基础方剂:麻黄 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 1530g（先 煎）、桂枝 9g、泽泻 9g、猪苓 9g、白术 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、 黄芩 6g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、细 辛 6g、山药 12g、枳实 6g、陈皮 6g、藿香 9g。 19 服法:传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次（饭 后四十分钟），温服，三付一个疗程。 如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚 者可多服至一碗。（注:如患者不发热则生石膏的用量要小，发 热或壮热可加大生石膏用量）。若症状好转而