黄煌10年医案文档格式.docx

1、舌质暗红，苔薄滑。有糜烂性胃炎病史。肠镜（省中医院，090724）：回肠末端炎，直乙状结肠多发口疮样糜烂。诊断为：慢性直肠炎。？，7 剂，水煎服，1剂每日。0928、1101复诊症状有改善。药渐感难吃。大便早晚一次，成形。睡眠还好。水煎服，1剂每日。20101207上周肠镜检查正常。自觉症状（尾骨酸，结肠隐隐痛之类）轻多了。夜间3、4点钟自醒。大便，食欲好。胃脘无压痛。前几年有胃痛。请说出你的处方及用药思路。黄师处方,仅供参考：初诊方：黄连5 黄芩10 党参15 生甘草10 半夏10 干姜5 红枣15 柴胡15 防风151101及1207复诊：生甘草15 黄连3 黄芩6 党参10 干姜5 半夏

2、10 红枣20附记：20110111，患者再次复诊，一直很好，复查肠镜已正常，胃镜提示慢性胃炎，无糜烂。老师仍复予甘草泻心汤原方，并提醒我们注意，用经方还是要原方，少去加减。20100029痤疮案Z小姐，25岁，2010年10月16日初诊。肤白，唇红，双眼皮，大眼睛。 形体偏瘦。就诊原因：面部严重痤疮9月。患者两侧脸颊及下巴部位红色痤疮密布，初起时疹子发痒。平时便秘严重，口气重，无口腔溃疡。手冷，从小每年手脚都生冻疮。月经周期准，经量较少，5天结束，有血块。舌尖红。【 】，每日一剂。忌食生冷、虾等。药后半月，痤疮颜色渐淡，大便好转。原方微作调整。药后一月，痤疮继续消退，已无瘙痒。药后两月，不仅

3、面部痤疮已经不明显，而且手部冻疮也好了黄师处方，仅供参考：初诊：小柴胡汤合当归芍药散加荆芥防风柴胡15黄芩5姜半夏10党参10 生甘草5干姜5红枣20当归10川芎15白芍20白术15茯苓15泽泻15荆芥15防风15，15剂。不吃虾等，冰冷不吃。二诊初诊方加赤芍15；三诊初诊方白芍加至40；四诊同三诊方。一张好方柴归汤 今天第一个走进诊室的是个女士，甲亢、桥本氏甲状腺炎四年的患者。她上周初诊，我给她用的是小柴胡汤合当归芍药散，水煎。今天她欣喜地告诉我感觉好多了，原本百余次的心率已经降为80多，而且疲劳感明显减轻。她患病后曾服用西药，但肝功能出现异常，于是，她寻找中医，但效果一直不明显。她笑着说：

4、这次的中药吃对路了！看着她变得微微泛红的脸色，我也很高兴。 用小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎，这个案例不是第一个。这些年来，不时有这种病人来求方，大多是青中年女性，或者心悸心慌、消瘦、燥热、出汗；或者畏寒、浮肿、肥胖、无力、便秘、闭经等。也有没有明显不适，但无意中发现甲状腺肿大者。用小柴胡汤合当归芍药散，可以改善症状，进而调整甲状腺功能。我常大剂量使用柴胡、白芍，甘草的用量也比较大。 为何用这张方？第一，这种病反复发作，时进时退，与小柴胡汤证的“往来寒热”“休作有时”同类；第二，患者多为女性，且多有月经失调，或周期参差，或闭经，其人大多脸色黄，或浮肿，或便秘，或腹泻，或腹痛，或心悸，或头痛，

5、与当归芍药散证相符。也就是说，我着眼的，不是病名，而是体质，是整体。 其实，小柴胡汤合当归芍药散并不是甲状腺炎的专方，我还用来治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等，发现只要方人相应，都有效果。我隐约觉得，这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。 为了便于记忆，我给它起了个朴实的方名柴归汤。医生开具之处方，与其当时的即兴状态很有关系，说不定此一时黄师开具柴归汤而取效；彼一时，黄师却或开具荆芥连翘汤亦取效也未必不可。故黄师之处方，不是简单的标准答案，不可看成定式，而是黄师的一种思路，大家可以借鉴学习，而各人也会有不同的体会

6、。 此案中黄师判定患者之痤疮及冻疮是免疫功能失调所致（如何判定，我不知道，这是黄师的眼力），故而选用柴归汤以调节之，又加荆芥防风以消疹止痒。而从传统中医之视角而言，此患者为风热犯于面部之皮肤，故而治疗之原则是祛风清热以消疹止痒，而柴归汤加荆芥防风正合此意。方中运用大量芍药，一可通大便，二可以改善末梢之循环，或许是冻疮痊愈之重要原因吧。 以上仅是我的个人见解。黄煌医案赏析3（桂枝体质调理案）江阴市人民医院薛蓓云江阴经方工作室李小荣一、原案诊疗过程姜X，男，1927年出生。2006年4月18日初诊于国医堂，该患两月前因“心动过速、右房室传导阻滞”而住南京某院治疗，疗效不显，仍心慌、乏力、胃纳差、稍

7、食不慎即泄，夜眠梦多，行走稍久即乏力加重。体征描述：瘦高，肤色偏白，颜面散在黑斑，又白又长的眉毛，眼袋较深，双下肢无水肿，右下肢皮肤发黑、干裂。（年轻时白瘦形貌）舌质淡紫，苔薄白。既往史：有十二指肠球部溃疡伴出血而行手术治疗病史。初诊处方：生黄芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨20g牡蛎20g山药30g炙甘草6g干姜6g红枣20 g.15剂.二诊：（2006年7月1日）药后诸症均减，近日感头晕，心悸，严重时有心脏跳出感，大便日2次。舌暗淡。初诊方加桂枝10g、茯苓15g. 15剂。三诊：（2006年9月9日）药后胃中辣感。心悸好转偶作，时感停搏日3-4次。自觉咽喉中有痰难咯，咯出则舒服

8、。时有头晕。大便日2次，成形。左腹部时有疼痛，现脸色红润、舌暗淡，脉率：54次每分钟。守上方茯苓加至20g,15剂。嘱咐：慎饥饿、避风寒、忌疲劳，平时喝点姜枣汤。四诊：（2006年10月14日）患者时感胸闷、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脉弦硬，脉搏快慢不定。10月10日心电图提示：窦缓，完右，度房室传导阻滞。肉桂10g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黄芩6g制半夏6g干姜6党参10g红枣20g. 15剂。五诊：（2007年8月7日）这期间患者未住院，感觉不适就服四诊方能很快好转。近日头晕又作，双腿乏力，胃纳一般，时恶心，大便较前好转，已无腹泻，有阵发性的悸汗

9、，感觉自身有飘忽感，心搏动感明显，舌暗淡苔薄。血压：130/70mmHg。守三诊处方，15剂.嘱咐可以服用红参。六诊：（2007年8月28日）服上方症状无改善，且食欲不振，身体在消瘦，舌淡润。桂枝10g炙甘草6g茯苓10g党参10g麦冬12g熟地12g阿胶12g龙骨12g牡蛎12g山药20g干姜6g红枣30 g. 15剂并嘱食红烧蹄髈。七诊：（2010年3月20日）服中药近四年来没有住院，自己及家人较满意。并指出常服用六诊方感觉不错。头晕频作，时有心慌、心前区隐痛不适，动则气喘,纳眠平、二便调。轻度贫血貌，舌淡胖，脉律尚齐。肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龙骨15g牡蛎15g山药30

10、g干姜5g红枣30g生黄芪30g五味子5g . 20剂。八诊：（2010年6月24日）患者上月因“冠心病、不稳定性心绞痛”住院治疗。出院后仍一直不适。主要表现为：心前区隐痛，心脏停搏感，寐差，时出冷汗，下肢有时会肿。受凉后腿抽筋。饭后腹部不胀，大便不干不稀。肉桂10g后下 桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g炙甘草10g 龙骨15 g牡蛎15 g山药30g 红枣30 g干姜10 g. 15剂.九诊：（2011年1月25日）患者两月前有上消化道出血，乏力，动辄心悸，寐差，尿频，矢气多。贫血貌、双下肢I度水肿，舌质暗淡、嫩，脉缓，有结代（房颤）。全身CT示：心包积液，少量胸腔积液。守方茯苓加至4

11、0克、6枚桂圆引。15剂。二、医案赏析：1、5年间，黄师在诊治这位老人时 ，紧抓桂枝人而采用的主方为：黄芪建中汤、桂加龙牡汤、桂甘龙牡汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等提升患者整体虚弱体质。对于桂枝体质的心脏疾病黄师是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。2、桂枝人易患多发的动悸型心血管疾病、风寒性呼吸系统疾病、胃肠功能的易紊乱性提示了该类人的弱势，也提醒我们该如何指导其人进行养生保健。3、桂枝体质倾向的人植物神经较敏感而娇脆，因自身心血管的搏动感明显，常有各种悸动的主诉。4、悸动在临床上是常见病症，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黄连的火悸、有龙骨牡蛎的惊悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夹水悸故经

12、方有系列苓桂剂，桂枝人易惊恐故在伤寒杂病论中桂与龙牡配伍的方不少。在里虚的悸动者仲景必用桂甘，如小建中汤、炙甘草汤。而黄师此案正为我们展示出如何调治桂枝人的悸动，值得深思！5、黄师在门诊时常会对学生和病人作一些形象生动的提示：如“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”；“调治桂枝人，用好苓桂剂”；“桂枝人勿乱用活血剂”；“温心阳就是天然的心脏起搏器，非桂莫属”；“不要饥饿、不要受凉、不要疲劳，平时喝点姜枣汤”；“红参可以时时嚼服”等等，耐人寻味！5、本案就诊时间跨度较长，体现出运用方人病诊疗模式调体治病的特色。期盼大家共同学习、跟帖互动、交流探讨、一起提高！1、桂枝体质的人桂就是他最好的补药。2、桂枝人

13、体质偏虚、敏感、娇脆，黄芪量小即可。量大易胀、虚不受补。3、桂能调节血液循环、改善血供。桂枝人如果活血剂使用不当易出现不适和坏病。1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样，跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难，老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药，等身体有不舒服才会来复诊的。你可以从复诊的时间跨度上看出。2、老人已经85岁了，断断续续服药的目的不仅仅是不生病痛。3、这位老人生活质量能得到一定程度的改善与中药是分不开的，这也是老人就诊服药的动力和动机所在。黄煌医案赏析2（桂枝体质调理案）范WY，女，76岁，2010年11月16日因行走乏力两年伴右耳堵闷不适、听力下降数月而求

14、诊于黄煌老师。患者两年来行走乏力，不敢走快，胃纳可，大便稀，常服健脾丸，近数月来，感右耳堵闷不适、听力逐渐下降，头晕渐重，曾至省人民医院诊治乏效。 体质描述：体型偏胖，腹大。满头银发，有眼袋，肤色偏白，散在较深的黑斑。双下肢皮肤可见多处黑紫斑，双下肢无水肿。舌质暗，苔薄白，脉弦滑。 省人民医院检查结果：双耳强刺激见、V波分化，潜伏期波间期正常。颈椎多普勒示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。既往有高血压病20年，前年有“腔隙性脑梗塞”史。葛根60 桂枝15 赤芍15 茯苓15 丹皮15 怀牛膝15川芎15 丹参15石斛15 甘草5 干姜5 红枣15 每剂服两天。 15剂。2010年12月21日二诊：右

15、耳堵闷不适消失，听力无改善，双下肢紫黑色变淡，大便溏，头晕好转，师瞩原方续服。隔日服用。2011年01月25日三诊：头晕明显改善，行走畅利，听力未改善，双下肢紫黑色已转红，大便转干，并伴有痔疮少量出血，血压150160/90mmHg。舌质暗。生黄芪30 桂枝15 赤芍15 葛根30 川芎15 怀牛膝15 丹参15干姜5 白术15 泽泻15 红枣15 每剂服两天 ， 15剂。师嘱不忌嘴。1、黄师首诊选用桂枝加葛根汤合健步苓桂丸去桃仁改川芎来治疗，头晕及皮肤色斑减轻，右耳堵闷不适亦缓解，唯听力改善非短日之功，故老师二诊时守方，在二诊方后听力改善仍不明显，老师换方葛芎芪五汤合泽泻汤加牛膝、丹参既调体

16、又强化改善脑部血供，以期改善患者的听力，这中间的难度是可以预想的，在整个治疗过程中均嘱每剂药服两贴，以求循序渐进。2、老师在整个诊治过程中对选方的靶点切入很直接，紧紧抓住桂枝体质人的“高血压、脑动脉硬化，脑梗塞、脑供血不足”为要点.3、三诊时听力仍未改善，考虑到患者体胖、眼袋、便溏、头晕等泽泻汤方证的存在，故合入了泽泻汤。以期提升疗效。4、苓桂丸与葛芎芪五汤在临证中黄老师一般选择有部位上的不同，前者偏于改善盆腹部及盆腹部以下部位的血供状况，后者偏于改善人体脑部供血为主，以胸部及以上部位为主。前者整体状况偏实，后者整体状况较弱。黄煌医案赏析1（水桂枝体质调理案）患者万某、男、60岁。中等身材、肤

17、色淡黄少泽稍暗、眼袋明显。因大便难解伴乏力、汗大于2010年11月9日求诊。既往有鼻炎、慢支、04年因胆结石行胆囊切除手术史。上月发作哮喘一次。近日医院体检基本正常。大便难解严重时7-8日一行，日行一次时大便不净欠爽乏力，需在玄武湖行走一小时后便畅。且动辄汗出，若夏季不动易汗，汗多常滴湿地板！每天洗澡后汗出难受，故需连洗两次。患者诉胆切术后体质下降，脱发、耳鸣、乏力渐重。时咳嗽，咯清稀痰、量多色白，动则气喘。查体：双下肢皮肤干、无水肿。腹部软，心下压痛轻。脉重按无力，脉率88次分钟，舌嫩红。处方1：桂枝10g 肉桂10 g 茯苓30 g 五味子15 g 炙甘草5 g 干姜10 g 细辛5 g

18、红枣30 g生白术30 g，7剂水煎，日服一剂。处方2：生姜2片夹核桃仁嚼服，或常饮生姜红糖汤。2010年11月16日二诊：药后大便通畅，面色好转，走路比以前有劲。现咳嗽吐痰，以清稀痰为主。汗仍多，怕冷。舌质暗，苔薄。原方加龙骨15 g山药15 g，15剂，水煎，隔日服。2011年12月7日三诊：汗出略减、肤色好转，乏力减轻。晨有咳，大便仍不爽、每日一行。血脂略高。舌质暗淡。制附片10桂枝10肉桂5党参15白术15炙甘草5茯苓20五味子5干姜10红枣30。15剂，隔日服一剂。2011年1月4日陪妻就诊时咨询：述药后甚好，汗出少、体力好。偶咳，大便爽。气色好转，舌质暗淡。嘱原方续服，可3日服一剂

19、至冬季结束。二、水桂枝体质调理案赏析1、本案例按传统中医可以定为典型的虚寒水饮病，寒饮怎么来治疗？用温化之法，温化之法有麻黄剂、附子剂、苓桂剂、苓半剂、姜辛剂等等，选用何方当为临证关键。2、黄师讲求方证相应，方证依据就是寻找分辨出何种体质的人得了什么样的病症。从体质入手，先了解体质倾向。 11月9日初诊开方时黄师追问患者：“你年轻时是白白瘦瘦的？”答曰：“是的。”综合四诊，判为桂枝体质。又问及：“胃口好吗？吃了胀不胀？“胃口好，不胀。”问此不为防范虚不受补，而是结合腹软、汗多看他体质有向黄芪体质兼夹倾向。此人无水肿、从疾病来看心脑血管系统无明显器质性病变，故暂未选黄芪剂。3、清稀痰、深眼袋为水

20、饮，肤色淡黄少泽、舌嫩红（桂枝舌）结合哮喘病史以及易汗、年轻时体瘦肤白定为水桂枝体质。水桂枝体质调治当选用苓桂剂。脱发、耳鸣、气喘为苓桂术甘汤合苓桂味甘汤证；咳嗽、清稀痰、量多色白，动则气喘等为苓甘五味姜辛汤证和苓桂味甘汤证。用苓桂术甘汤、苓桂味甘汤及苓甘五味姜辛汤合方是黄师临床常用的水桂枝体质调理方。4、二诊患者脸色好转，师曰：“该患者脸色好转是桂的效应，用桂方向正确，适合用桂者用桂后脸色紫红的会变淡、脸色晄白的会变红活”。守方加龙骨、山药，黄师在有心慌、动则气促、气喘、稀痰、稀便等症时常加龙骨、山药，并认为山药还有利于龙骨有效成分的煎出和吸收。黄师在桂枝类方中常配用这两味强壮剂，如苓桂系列

21、方、炙甘草汤、柴牡汤、更年方中加味的应用。5、3周后第三诊，整体好转、痰咳已少，当舍去苓甘五味姜辛汤。大便仍不爽、舌质暗淡、血脂略高。虑及心脏储备功能已显不足故脸舌淡黯，为加强温阳、解决主症计。方随证转，转方选用桂枝人参汤加附子合入苓桂剂。并认为血脂略高并非饮食引发、而系代谢异常所致，无需控制饮食。本案治疗思路清晰、方向正确，疗效卓著。6、体质的调整是一个复杂的系统工程，黄师在调治体质时常从患者生活起居、饮食运动、心理辅导等方面突出个体化指导意见。如本例初诊时即开出了食疗方。20100322就诊。某男，20岁，外地在校大学生，中文专业。外貌及性格特征：面青瘦，双目有神，体重：55kg，身高：1

22、72cm。性格内向，情绪波动大。下体坠痛2年余。现病史：2年多前食用刺激性食物后出现下体坠痛，小便次数增多，睡眠质量差，恶梦多。腰部易酸痛。经西医诊断为慢性前列腺炎，西医治疗未见明显起色。既往否认其余病史。体格检查：两侧腹肌紧张。14剂，水煎服。服用6剂后，电话随访，患者诸症明显缓解。 黄师处方：柴胡15 ，黄芩15，姜半夏15，党参15，肉桂枝各5，茯苓15，制大黄5，龙骨15，牡蛎15，干姜5，红枣20。20100026高血压案C先生，55岁。身材魁梧，大腹便便，声如洪钟，面红有光。今年7月中旬就诊。常常自觉头晕昏重口干，晨起尤为明显。睡眠不佳，梦多，每夜仅能睡4、5小时。大便每天一次，不

23、干结。小便有异味，色如啤酒。无口腔溃疡。腿不抽筋腰不痛。有下肢静脉曲张。血压高，在服某降压茶。有肾囊肿、肾结石、糖尿病。为糖尿病家族，兄弟姐妹7、8人都有糖尿病。舌体薄，白苔。脉滑，72次/分。黄师开具处方。患者服药一月余，面红退而血压稳。10月底与女儿转方时告之血压一直平稳。葛根芩连汤黄连10黄芩10葛根60怀牛膝60制大黄10肉桂10生甘草5 主要抓住其体质的实热性用药。有时病人的整体状况更能说明问题，局部的舌象与脉象有时是可以忽略的。身材魁梧，大腹便便，声如洪钟-为实同时面红有光-即为有热。故为实热体质。阴性症状有时只是实际问诊中所问及。虽为实热体质，但若患者的症状不同，所选之方亦可能会

24、不同。如有口腔溃疡，或有运用甘草泻心汤之可能；若有腰痛腿抽筋或有用到桂枝茯苓丸的可能。是大黄体质 个人观点：高血压面红者可以理解为冲气上逆，而用肉桂可治冲气上逆。且肉桂与黄连相配又有交泰丸之意。这不是单纯根据方证来用药的，这是根据黄师的体质学说来用药的，借助体质可以为用药提供一个方向。20100027咳嗽经久不愈案孙女士，44岁，2010年8月16日初诊。体形偏瘦，面色黄暗。因咳嗽近一年不愈来就诊。2009年2月感冒后咳嗽，一直服中西药均不能治愈。后来诊断为慢性支气管炎。因为这个病，已经半年没有工作了，近一年来花了一万多块钱，哀怨焦急之情溢于言表。现咳嗽咯白痰，痰咳不尽，睡醒后痰多。怕冷。汗出

25、很多。无清水鼻涕。大便不成形。无明显泛酸。白带不多。有鼻窦炎病史。咽喉暗红。8月23日复诊。咳痰、咳嗽明显少了。出汗、怕冷都明显改善了。现略有咽痒，痒即咳。原方微调续服，每日一剂。8月30日三诊。服药后咳嗽未作，汗也少，也不怕冷。自我感觉也好多了。患者告知长久以来在地铁、农贸市场等场所会感觉下呼吸道很不舒服，为此已在鼓楼医院拍了四次胸部片，均无明显异常。季肋部常有痒痒的感觉，自己按压天突穴能缓解。原方续服，隔日一剂。柴胡15黄芩5姜半夏12党参12茯苓12桂枝12龙骨12牡蛎12厚朴12苏梗12干姜6红枣20，水煎，每日一帖。二诊加甘草5，半夏加至15. 其人形瘦面黄具有柴胡体质倾向，加之咳嗽

26、近一年不愈，表现为慢性，迁延性的特点，可以考虑使用柴胡类方。为了咳嗽，已经半年没有工作了，花了一万多块钱，可以推测患者属于容易紧张多疑者，其汗出怕冷，亦为其长期紧张多疑的情绪所致，故而选用柴胡加龙骨牡蛎汤。 咽痒而咳，在人多嘈杂之处胸中不适，按压天突方感舒服，季肋部常有异样的痒感，均为半夏厚朴汤证。 窃以为其汗出怕冷是植物神经功能紊乱的症状，而引起植物神经功能紊乱的，很大是由于患者的紧张焦虑的情绪，这即是黄师所言的“神乱了”。从四诊之中，没有看出明显的紧张焦虑情绪，那是我的疏忽。当日患者告知黄师，为了此病，已经没有工作半年了，花了一万多块钱时，其焦急之情，溢于言表，又有几多哀怨寓于其中，求老师

27、快点将她治好，说治好以后要真的谢谢黄师云云。20100033糖尿病右上腹胀痛案Y某某， 男 ，7520101101 形胖面浮黄。右上腹胀痛，嗳气放屁后则舒。01年糖尿病，控制较好，最近血糖上升。08.11.13右肾占位手术，2009年出现高血压，服药能控制在正常血压范围的上限。现无气喘，胃口佳，控制饮食不超过6两，鱼肉不缺。近查糖化血红蛋白7.8，尿素氮9.78. 腹部软按诊无不适，下肢不浮肿，曾经肿过。脉缓不齐，P59次/分。15剂，隔日一剂。20101206复诊自述“服药后好的不得了。”自己感觉效果特别好，现已无不适。药味甜蜜蜜的，担心是否影响血糖。黄师答：可以继续服用。原方继服。仅供参考黄芪桂枝五物汤加葛根、四味健步汤生黄芪30 桂枝15 白芍15干姜5葛根30川石斛15怀牛膝15丹参15隔日一剂。按：该病人黄芪体质还是明显的，有DM病史多年，一般要考虑血管受损的可能，老师给以本方，应该就是出于这个考虑吧。应该是比较典型的对病用方