神经外科标准护理计划要点Word文档格式.docx

1、2.翻身拍背，每2小时1次。3.做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。【重点评价】 1.躯体移动障碍的程度。2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。3.病人是否并发褥疮、肺不张等。三、自理缺陷 1.意识、精神、视力障碍。2.瘫痪。3.卧床，活动限制。4.耐力下降，使活动能力下降。5.舒适状态改变：头痛。1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2.病人不能有目的地完

2、成翻身动作。1.病人卧床期间的生活需要得到满足。2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；定时喂饮食。2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。2.病人是否存在发生并发症的危险因素。四、语言沟通障碍 1.气管插管或气管切开不能发音。2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。3.文化程度低、方言。4.幼儿

3、，表达能力差。【主要表现】1.说话或发音困难、含糊不清。2.不说话或不能言语。3.用词不当或表达不清。1.病人主动表达自己的感受和需要。2.病人表达需要的要求得到理解。1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。病人能否有效交流。 颅脑外伤的标准护理计划一、脑组织灌注量不足 1.颅内出血，使脑血流灌注减少。2.颅内压升高，

4、使脑血液循环障碍。3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。2.意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。3.颅内压升高ICP2kPa（15mmHg），SaQ295%，血气分析：PO26kPa（45mmHg）；血生化指标：Na+130mmol/L或150mmol/L、BS6.1mmol/L等。1.病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分13分（GCS昏迷计分法见附表）。2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发

5、症。1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。2.高流量输氧，保持呼吸道通畅。3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。9.避免引起颅

6、内压升高的护理活动（参见颅内肿瘤病人标准护理计划中的相关内容）。1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症。二、意识障碍 1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3.颅内压升高致脑血循环障碍。1.嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。2.朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。3.浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。4.深昏

7、迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。5.GCS计分13分。1.病人意识障碍程度减轻。2.病人无继发性损伤。1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2.保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3.保持呼吸道通畅。4.预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5.做好生理护理。（1）参照本病躯体移动障碍中的相关内容。（2）随时更换尿湿、渗

8、湿的床单、床裤。（3）翻身时注意保持肢体功能位置。1.意识状态。2.护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。三、清理呼吸道无效 1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。2.因意识障碍而不能自行排痰。3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。4.卧床使痰液淤积。1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。4.SaO295%、血气指标正常。1.鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.

9、5-1小时1次。4.监测体温每4小时1次。5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间39。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。2.常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。1.病人体温在正常范围。2.病人未发生并发症。1.监测病人体温，每1-4小时1次。2.体温38以上，即采取降温措施。（1）体温38-39时，予以温水擦浴。（2）体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时

10、撤除棉被。（4）降温毯持续降温。（5）物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。3.降温30分钟后复测体温并记录。4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。（2）用药半小时后配合使用物理降温。（3）降温速度不宜过快。（4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34为宜，以免发生并发症。（5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。（7）冬眠低温治疗

11、时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。（8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。5.降温过程中应注意：（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7.加强口腔护理，及时翻身。1.降温措施是否有效。2.有无并发症，

12、如局部冻伤、肺部感染。四、有体液不足的危险 1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。2.尿崩症造成水、盐丢失。3.高渗利尿剂使用。4.脑脊液外漏。5.神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。1.体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。2.胃内抽出咖啡色液体，尿多（200mL/h），尿糖阳性。3.脑水肿使用脱水利尿药物。1.病人体液丢失减轻或控制。2.病人水、电解质维持平衡。1.按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。2.高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。3.高热时及时采取降温措施。4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。

13、5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。1mg洗胃。6.尿多（尿量4000mL/d或200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。7.严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。8.脑脊液外漏时，准确记录漏液量。1.有无可能导致体液不足的因素。2.体液不足是否被控制或减轻。五、有皮肤受损的可能 1.病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。2.限制体位。3.全身营养不良。4.局部物理、化学刺激。1.意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。2.术后限制体位，尿液、汗液刺激。3.老年；全身消瘦、水

14、肿；皮肤瘙痒。【护理目标】病人无皮肤损伤。1.评估病人全身营养状况、皮肤情况。2.定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6.勤剪指甲，防止自伤。7.加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。1.有无造成皮肤损伤的因素。2.病人有无皮肤损伤。六、有引流异常的可能 1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。2.引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。1.引流量过多或不畅。

15、2.引流液颜色由淡变深。3.病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。1.维持病人各引流管的有效引流。2.病人未发生因引流不当而导致病情变化。1.术后病人，立即接引流袋于床头。2.保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。3.适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。4.每天更换引流袋，准确记录引流量、色。5.引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。6.加强引流管的护理：（1）脑室引流的护理：引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。控制

16、脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。（2）创腔引流的护理：术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。（3）脓腔引流的护理：引流袋低于脓腔30cm以上，

17、病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维持药效。引流管逐渐向外退出，直至拔管。（4）硬膜下引流的护理：病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。引流袋低于创腔30cm。术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。1.是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过高、过低。2.病人病情变化是否与引流不当有关。七、潜在并发症-颅内出血 1.颅内压改变，使止血处再次出血。2.术中止血不够彻底。3.凝血功能障碍。1.意识改

18、变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。2.一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。3.高热，抽搐，生命体征紊乱等。1.警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。2.避免护理不当导致颅内压升高。1.监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。2.避免颅内压升高。（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。（2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。（3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。（4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。（5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。（6）控制或减少癫痫发作。（7）正确护理各种引流管。3.一旦发现颅内

19、出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。（1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。（2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。（3）配合做好再次手术准备。1.病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。2.是否有造成颅内出血的危险因素。八、潜在并发症-感染 1.外伤致皮肤破损。2.气管切开后呼吸道与外界相通。3.脑脊液外漏。4.有创颅内压监护。5.留置引流管：脑室引流、留置导尿等。1.局部红肿、渗液、溃烂。2.呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难。3.意识改变或意识障碍加重。4.引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加。5.体温升高37.5、ICP2kPa（15mmHg）。1.

20、病人不发生感染。2.病人感染征象被及时发现，得以控制。1.进行无菌操作时，严格遵守操作规程。2.密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。3.控制探视，减少外源性感染因素。4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。5.正确护理气管切开及其他管道：（1）气管内导管消毒，每4-6小时1次；伤口换药，每4-6小时1次；吸痰时注意无菌操作。（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。（3）每天（冬季隔日）更换引流袋。（4）对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会阴部清洁。6.如有皮肤破损，及时换药，防止受压。7.做好脑脊液外漏的护理（参照“颅脑损伤病人标准护理计划”中的相

21、关内容）。8.监测体温，每4-8小时1次。1.是否有感染发生征象：体温37.5，引流液混浊、絮状物等。2.预防或控制感染的措施是否妥当。 颅内肿瘤的标准护理计划一、预感性悲哀 1.肿瘤预后不良2.生活方式改变：卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。1.悲伤，流泪，叹气，自责或责备他人，易怒，甚至有自伤或伤人行为。2.不愿与外界接触，拒食，对生活丧失信心。3.生活方式、自身形象改变。1.病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。2.积极乐观地生活。1.术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。2.对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗

22、症减轻。（1）对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分钟以上。（2）眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次；四环素眼膏涂眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。（3）肢体瘫痪者，坚持肌肉训练（参照颅脑损伤病人标准护理计划3.指导病人家属关心病人出院的生活：（1）对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不愿意责备病人。（2）随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。（3）了解病人心理状态，有自伤、伤人倾向时，避免让病人独处，不让其接触能伤人的物品。（4）让病人参与健康有益的活动，如残疾人联谊会，使病人感受到人生的乐趣。4.为病人提供修饰的技

23、巧：（1）男性乳房发育病人衣着宽松。（2）女性长胡须病人避免化浓妆，必要时使用脱毛剂，如亮肤霜。（3）骨瓣缺损病人，宜留长发、戴帽，并防止硬物碰伤。较大骨瓣缺损者，术后半年行骨瓣修补术。5.教会病人重新设计自我形象，适应病后生活方式。（1）轮椅的使用及注意事项。（2）拐杖的使用及注意事项。（3）卧床生活注意事项。1.病人悲哀的原因，如残疾、角色改变。2.病人是否正视现实，乐观地对待生活。二、有受伤的危险 1.意识障碍。2.精神障碍。3.癫痫发作。4.感觉障碍。5.肢体活动障碍。1.意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。2.翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。病人不发生意

24、外损伤。1.卧床病人使用气垫床。2.协助病人体位时动作轻稳、方法正确。3.对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。4.对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。5.癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。6.做好日常生活护理。7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。1.病人是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。2.对病人使用的保护措施是否妥当，有效。三、营养不良：低于机体需要量1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2.呕吐、腹泻、消化道出血。3.高热，代谢增加。4.机体修复，需要量