结直肠癌临床路径和诊疗方案Word文档格式.docx

1、益气养血 （4）痰湿内停证 化痰利湿 （5）瘀毒内结证 治法：化瘀软坚2选择中药注射液静脉滴注3外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法5其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6内科基础治疗7护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔13个月返院，一年46次住院治疗;门诊建议：每24周返院；外地患者每3月电话随访一次。（十）出院标准1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。2.病情稳定。3.制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。（十）有无变异及原因分析1治疗期间出现严重的并发症或合

2、并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、结直肠癌中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-10编码：C18.902或C20xx01）患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院： 天 辨证分型:时间 年 月 日（第1天）（第2天）住院第314天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 疾病相关主症及分级（10级）主症1. 分级 主症2. 分级 KPS评分 书写并完成首诊病历

3、 开具常规检查、化验单 开具中医综合治疗初步方案 住院医师完成住院病历书写 上级医师查房补充、修改并完善中医药综合治疗方案 根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期 与患者或家属沟通，交代病情及注意事项 完成病程和查房记录 科主任查房修订治疗目标和中医综合治疗方案 每47天一次中医四诊信息采集 每周一次近期疗效评价 调整中药处方12次 观察疾病相关主症及分级并及时采取相应治疗措施1. ， 2. ， 向患者、家属沟通科查房制定的方案并签署知情同意重点医嘱长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗（辩证汤药、静点和口服抗肿瘤制剂、中医非药物治疗方法）临时医嘱入院检查： 血常规、尿常规+

4、镜检、便常规+OB 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂 肿瘤标志物 B超：双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结 心电图、超声心动 胸腹盆部影像学检查（近一月没有做者） 肠镜及病理学检查（既往没有做者） 免疫功能 其他检查中医综合治疗（多选） 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 中医食疗 其他 血常规 肝肾功能 对症处理主要护理工作 入院介绍 指导患者进行相关辅助检查 按照医嘱执行诊疗护理措施 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房病情变异记录 无 有，原因：1.2.责任护士签名医师住院第1520天住院第21天 注意观察疾病相关

5、主症及分级并及时采取相应的治疗措施1. 2. 疗效：中 、西 预后与出院评估 上级医师查房，根据复查（血常规、肝肾功能、等）结果，确定患者是否可以出院 住院医师完成出院记录、病案首页等 向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、门诊随诊时间、下一周期治疗时间，写入出院小结中 诊断证明 出院小结 食疗 音疗 肝肾功能、电解质 停用长期医嘱 出院带药（辨证论治汤药、中成药、西医基础治疗西药） 门诊随访 协助患者办理出院手续 出院指导，指导出院带药的煎法服法 无责任护士结直肠癌诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。（二）证候诊断1、脾肾阳

6、虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。2、肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。3、气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。4、痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。5、瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。二治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1脾肾阳虚证 推荐方药：四神丸或

7、附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。2肝肾阴虚证 知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。3气血两亏证益气养血八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。4痰湿内停证 化痰利湿二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。（2）瘀毒内结证膈下逐瘀汤加减。当归、 川芎、 桃仁、丹皮、 赤芍、 乌药、 玄胡索、 甘草、 香附、 红花、 枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。3对症加减恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连,紫苏等。乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、

8、补骨脂、菟丝子、大枣等。腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。便秘：加大黄（后下）、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。4辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳

9、注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。（四）外治法根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。1.肛滴法适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉曲张，消化道出血等。推荐用药：生大黄9g、枳实15g、当归9g、天龙3条、柴胡9g、黄芪15g、槟榔9g、黄柏9g。方法：中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1根，经消毒后备用。疗程为一个月。取250m1洁净输液瓶1只，中药浓煎至150m

10、1后至40放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后，以石蜡油将待插入管端润滑后，令患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插人至少30cm，以输液控制阀控制滴速为60滴/分，以输液方式缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长（大于2小时）。2. 保留灌肠疗法直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者生大黄20g、黄柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金银花20g、红花15g、苦参20g。将上方药物加水800毫升，煎至200毫升。从肛门插入导尿管约2030厘米深，注药后保留12小时。每日1次，30天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者，易山

11、栀为山栀炭，加罂粟壳15g、五倍子15g收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌草30g、徐长卿30g、芒硝15g。3. 四妙散外敷腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛甘遂1g、大戟1g、芫花1g、商陆1g、麝香0.25g（或冰片3g）取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各1袋（每袋1g）用米醋或蜂蜜调和成直径约34cm，厚度约0.30.5cm大小的药饼，将1/2瓶麝香（0.25g/瓶）夹置于药饼之中，正面贴于肚脐眼或关元穴（脐下三寸），用医用大贴膜1个（3M）固定，3天更换一次。注意事项：用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、瘙痒、疼痛等不适反应，暂停用药，待症状缓解后酌情使用。4.中药泡洗法手足综合症或化疗导致手

12、足麻木不仁川草乌各10g、透骨草30g、艾叶30g、红花30g将上方药物煎取200ml，加入温水1000ml中，每日手足浸泡约20分钟，每日1次，每周5天。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。1. 结直肠癌肠梗阻治疗取穴：内关、足三里、天枢、下巨虚、中脘平补平泻，留针30分钟，每日1次，连续针3天。2. 骨髓抑制治疗主穴：足三里、三阴交、血海、膈俞；配穴：太冲、太溪行多补少泻手法，每日或隔日针刺1次，6次为一疗程，一般治疗13疗程。3. 耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应：恶心呕吐：取内分泌、胃；食欲不振取胃、内分泌、交感；呃

13、逆取食道、贲门。上述各症分别取肾、贲门、食道；脾俞、胃。用胶布将王不留行贴于穴上，每日按摩34次，每贴7日。（六）其他疗法根据病情需要选择，如食疗改善患者消化道反应，音疗、心理治疗改善抑郁状态，腹腔给药治疗腹水等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1中医证候观察中医药治疗对患者临床症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等中医证候的改善情

14、况。评定指标：中医症状根据临床观察分为10级：参照疼痛10级分类法：（0）级：无症状。（1-3）级：轻度症状，能耐受。（4-6）级：中度症状，常难以耐受。（7-10）级：重度症状，不能耐受，需要对症治疗。此分级方法由患者本人进行评判。评价方法：与肿瘤相关的主症变化：选择12项主要症状或体征变化，要求与肿瘤相关，并能反映患者的主要痛苦，如腹痛、恶心、呕吐、乏力等。好转：主要症状或体征缓解，并维持4周以上。稳定：主要症状或体征无明显变化，或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。恶化：主要症状或体征加重。2生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。卡氏评分，详见附件1，体重变化。治

15、疗前后症评分情况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降体重变化：除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。体重增加2Kg，并维持4周以上。体重增加或减少2Kg。体重减少2Kg。3客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：a目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。SD病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加

16、但未达PD。b非目标病灶的评价：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD未完全缓解（incomplete response）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1. 综合疗效评定指标：a中医证候主要采用疾病相关主症评分变化评价。b生存质量主要采用KPS评分评价，体重变化、ECOG评分等作为参考。详见附件1、2。c客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件3。d化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关

17、要求执行。2. 近期综合疗效评定：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项，在稳定的基础上，1项好转。瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项全部稳定。瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项，1项恶化。3. 远期疗效评定：以中位生存期为评定指标。 附 件1、1）KPS评分标准Karnofsky（KPS）评分标准评分体力状况100正常，无症状及体征90能进行正常活动，有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助3

18、0生活严重不能自理20病重，需要住院和积极的支持治疗10垂危，临近死亡死亡1、2）ECOG评分标准ECOG评分标准级别正常活动1有症状，但几乎完全可自由活动2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%3需要卧床，卧床时间白天超过50%4卧床不起52、 RECIST评价标准肿瘤病灶的测量肿瘤病灶的定义：a可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径20mm或螺旋CT检测最大径 10mm。b不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径 20mm或螺旋CT检测最大径 10mm ）和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性

19、淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。注：不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。aX片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。bCT和MRI：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用10mm或更

20、薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。c超声捡查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。d内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。e肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前

21、肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。肿瘤治疗疗效评价基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。a目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。b非目标病灶：所有其它病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时

22、记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。疗效评价标准3、美国AJCC第七版结直肠癌TNM分期详解结直肠癌TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构c,d区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2c 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移