表5医疗机构申请执业登记注册书范文Word格式.docx

1、20、附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表5-6平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。22、附表5-6实际占用总床日数：指各院各科第日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院夫数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦统计“出院者占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一

2、人。23、附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点种开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的的病床。24、附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院公式26、附表5-6床位周围次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28

3、、附表5-6床平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年全年出院总人数30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 开业日期 年 月 日登记号（医疗机构代码）所有制制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属（1）中央属 （2）

4、省、自治区、直辖市 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称：服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址：电话传真邮政编码 法定代表人姓名： 性别 男 女主要负责姓名 性别男女出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积 m2建筑建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注：附表5-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注

5、 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业02 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业03 内科 06 妇女保健科03.01 呼吸内科专业 06.01 青春期保健专业03.02 消化内科专业 06.02 围产期保健专业03.03 神经内科专业 06.03 更年期保健专业03.04 心血管内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.05 血液内科专业 06.05 妇女营养专业03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 07 儿科03.08 免疫学专业 07.01 新生儿专业03.09 变态反应专业 07.02 小儿传染病专业03.10 老年

6、病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业04 外科 07.05 小儿心脏病专业04.01 普通外科专业 07.06 小儿肾病专业04.01.01 肝脏移植项目 07.07 小儿血液病专业04.01.02胰腺移植项目 07.08 小儿神经病专业04.01.03小肠移植项目 07.09 小儿内分泌专业04.02 神经外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.03 骨科专业 07.11 小儿免疫专业04.04 泌尿外科专业 04.04.01肾脏移植项目 08 小儿外科04.05 胸外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.05.01肺脏移植项目 08.02 小儿骨科专业04.06

7、 心脏大血管外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.06.01心脏移植项目 08.04 小儿胸外科专业04.07 烧伤科专业 08.05 小儿神经外科专业04.08 整形外科专业 04.10 其他 09 儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业05 妇产科 09.02 儿童营养专业05.01 妇科专业 09.03 儿童心理卫生专业05.02 产科专业 09.04 儿童五官保健专业附表5-3-2 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.05 儿童康复专业 16 传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业10 眼科 16.03

8、 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业 17 结核病科 18 地方病科12 口腔科 12.01 口腔内科专业 19 肿瘤科12.02 口腔额面外科专业 12.03 正畸专业 20 急诊医学科12.04 口腔修复专业 12.05 口腔预防保健专业 21 康复医学科 13 皮肤科 22 运动医学科13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 23 职业病科 23.01 职业中毒专业14 医疗美容科 23.02 尘肺专业14.01 美容外科 23.03 放射病专业

9、14.02 美容牙科 23.04 物理因素损伤专业14.03 美容皮肤科 23.05 职业健康监护专业14.04 美容中医科 24 临终关怀科15 精神科 15.01 精神病专业 25 特种医学与军事医学科15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业 26 麻醉科15.04 精神康复专业 15.05 社区防治专业 27 疼痛科15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 28 重症医学科附表5-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”30 医学检验科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30

10、.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51

11、.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室（综合）50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染（管理）科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：附表5-4-1 人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人 员 数：行政后勤中 医医 生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西 医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士口 腔主任医师副主任医师主治医师住院医师口腔医士公

12、 卫医师医士中 药人 员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西 药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检 验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护 理主任护师副主任护师主管护师护师护士放 射技 术主任技师副主任技师主管技师技师技士其 他卫 技中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技工 其中：其他中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研 究研究员副研究员助理研究员实习研究员教 学教授副教授讲师助教附表5-4-2人员情况（二）管理员西医师无职称人员工 程高级工程师工程师助理工程师技术员财 会高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称：中级职称：工人:康复治疗人员：

13、乡村医生:村卫生员：附表5-5仪 器 设 备 情 况名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mAX光机（18）PET（8）800mAX光机（19）X刀（9）1000mAX光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r-照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表5-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次

14、急诊诊入院人次出院平均开放实际占用总床日数实际开放床位周转次数出院平均住院日床位使用（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款经常性拨 款专 款业 务收 入补 助专 项集资捐款贷款其它门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）支出（万元）人员开支药品购置设备消耗品购 置维修大型仪器折旧基本工资补贴离 退 休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首项管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-

15、7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）附表5-8-1 旗县市区卫生局审查、主管领导意见、局长核批.审 查意 见签字： 年 月 日主 管领 导局 长核 批附表5-8-2 市卫生局审查、主管领导意见、局长核批附表5-9 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号：医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人：（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：性质：核准药品种类：附表5-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情 况档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字：注