医师定期考核档案样表4文档格式.docx

1、8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核表、医师行为记录表、医师定期考核执行简易程序申请表医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。基 本 情 况姓 名性别民 族小二寸免冠照片出 生年 月 籍贯参加工作时间最高

2、学历取得时间学位身份证号码执业机构（单位）名称医师执业范围及科室单位通讯地址 单位邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘用单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分人事档案存放单位、地址及邮政编码表1学 习 简 历起 止年 月学校及系、专业肄毕 业结学 位证明人工 作 经 历起止年月单 位技术职务从事何专业技术工作表2表3考核期五年以来发表学术论文和专著情况时间发表论文或专著题目期刊名称论文或专著作者排序考核期五年以来获得科技成果奖励情况获得成果题目授奖机构级别获奖作者排序表4本人考核期2年内专业技术工作述评本人签字：医师执业机构核准结论： 单位公章负责人签

3、字：附件2 医师定期考核执行简易程序申请表申请人填报时间执业时间专业科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告执行简易程序条件具有 年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘： 是 否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录： 有 无科室意见：单位意见: 同意申报 不同意申报单位盖章：考核机构意见： 同意 不同意考核机构盖章： 医师执业注册所在医疗机构名称：注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包

4、括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前10日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书时间。医师定期考核业务水平测试记录表 考核年度： 年度至 年度姓名工作单位考核级别考核类别考核范围个人述职 （可加附件） 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 合格 不合格医学文书的检查患者评价和 同行评议业务水平测评 结 论 合格 不合格 考核机构公章 年 月 日 甘泉县医师提前考核申请表医师基本信息姓名： 性别： 年龄： 职称：科室： 专业：医师资格证书编号：医师执业证书编号：拟执业注册医疗机构名称：是

5、否具有简易程序考核条件： 是 否简易程序理由：申请理由申请理由：考核周期 年 月至 年 月考核机构意见同意提前考核：不同意提前考核理由： 考核机构盖章：甘泉县医师考核结果复核申请表年 月 日医师资格证书号码：医师执业证书号码：作出不合格结论的考核机构：考核机构作出不合格结论的理由： 申请人： 二 年 月 日意同意复核： 是 否不同意复核理由：复核机构：不同意复核，考核机构将理由书面通知本人。医师定期考核表医师基本信息专业技术职务：本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗机构名称：完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格不合格考核信息考核周期 年 月至 年 月考核完成时间 年 月 日考核机构名称：考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他考核人员签字： 医师执业机构（公章）考 核 意 见职 业 道 德业 务 水 平测试方式：测试结果：合格 不合格 考核机构（公章）考 核 结 果对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论 合格 不合格备 注1.在选定的内划2.考核不合格原因填入备注栏3.对考核结果不服提出复核申请的处理情况填入备注栏4.其它需说明的问题记入备注栏5.此表由考核机构存档备查。