事故案例分析与煤矿安全管理.ppt

1、事故案例分析与煤矿生产、技事故案例分析与煤矿生产、技术和安全术和安全管理管理中国矿业大学中国矿业大学(北京北京)朱红青朱红青个人简介个人简介国家安全生产专家组煤矿组成员国家安全生产专家组煤矿组成员全国标准化技术委员会煤矿安全分技术委员会委员全国标准化技术委员会煤矿安全分技术委员会委员国家煤矿安全监察局煤矿安全生产专家国家煤矿安全监察局煤矿安全生产专家人事部人事部“653”653”工程首席专家工程首席专家消防工程救援专业委员会委员消防工程救援专业委员会委员安全科学技术学院重大事故分析研究所所长。安全科学技术学院重大事故分析研究所所长。作为国务院事故调查专家组成员多次参与事故调查和救灾作为国务院事

2、故调查专家组成员多次参与事故调查和救灾 陈家山煤矿陈家山煤矿20042004年年“11.28”11.28”特别重大瓦斯爆炸事故调查和特别重大瓦斯爆炸事故调查和应急救灾；孙家湾煤矿应急救灾；孙家湾煤矿20052005年年“2.14”2.14”特别重大瓦斯爆炸事特别重大瓦斯爆炸事故调查；新疆神龙煤矿故调查；新疆神龙煤矿20052005年年“7.11”7.11”特别重大瓦斯爆炸事特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查；鹤壁二矿故的事故调查；鹤壁二矿20052005年年“10.3”10.3”特别重大瓦斯爆炸特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查工作；七台河东风煤矿事故的事故调查工作；七台河东风煤矿20052005年年

3、“11.27”11.27”特特别重大事故的调查；寺河煤矿别重大事故的调查；寺河煤矿20062006年年“2.1”2.1”特大事故的调特大事故的调查和救灾工作等。查和救灾工作等。电话：电话：1370113180513701131805EmailEmail地址：地址：1 前言煤矿事故的特点1、乡镇煤矿：管理原因2、国有大矿对于国营大矿，同样的管理体系、同样的技术人员，对于国营大矿，同样的管理体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？即：为什么事故在特定的时间发生？即：事故发生的普遍性（必然性）和事故发生的特殊性事故发生的普遍性（必然性）和事故发生的特殊性（偶然性）（偶然性）两个方面的原因两

4、个方面的原因技术决策和技术措施应对突变性的问题不够技术决策和技术措施应对突变性的问题不够安全监察有漏洞安全监察有漏洞开拓、开采设计存在问题开拓、开采设计存在问题根据事故调查和大家共识，造成事故发生的原因是人和对人的管理（瓦斯事故为例）：(1)(1)煤矿管理体系有漏洞：具体表现在日常工作不细、煤矿管理体系有漏洞：具体表现在日常工作不细、员工无安全意识。员工无安全意识。(2)(2)安全技术措施不到位：如瓦斯抽放措施、自燃防安全技术措施不到位：如瓦斯抽放措施、自燃防治技术措施；治技术措施；(3)(3)安全治理技术没有形成体系：没有从矿井系统的安全治理技术没有形成体系：没有从矿井系统的角度来进行治理角

5、度来进行治理.基于具体的角度，是人的不安全行为和不安全环境。概述概述.1 .1 事故发生的内因事故发生的内因为什么存在人的不安全行为？1、安全哲学：人的两大基本特性2、认为事故发生的小概率事件特征100100次违章可能不发生一次事故次违章可能不发生一次事故人的本性以最少的付出获得最大的收益人的本性以最少的付出获得最大的收益违章心理：违章违章心理：违章直接经济效益省能心理直接经济效益省能心理产生产生侥幸心理、继续违章侥幸心理、继续违章产生大事故产生大事故事故发生必然性的管理原因的哲学基础事故发生必然性的管理原因的哲学基础.2.2 事故发生的必然性事故发生的必然性事故发生必然性的技术原因：事故发生

6、必然性的技术原因：一旦条件具备，事故一定发生。事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例）原因、安全双保护层（举例）氧气氧气12%瓦斯瓦斯5-16%火源火源爆炸三角形爆炸三角形控制火源控制火源安全安全煤矿安全双保护层煤矿安全双保护层控制瓦斯控制瓦斯控制瓦斯控制瓦斯煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多无数次瓦斯爆炸事例证明，煤矿井下能引燃(爆)瓦斯的火源有：自然发火、外因火灾、放炮火焰、电火花、摩擦火花、冲击碰撞火花、矿灯火花、电火焊、明火以及静电火花等火源。瓦斯积聚情形众多瓦斯积聚情形众多 掘进工作面（揭煤、开掘）掘进工作面（

7、揭煤、开掘）采煤工作面（回采）采煤工作面（回采）孔洞（冲击地压）孔洞（冲击地压）采空区采空区 其它地方其它地方瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造成事故发生的必然性。成事故发生的必然性。成事故发生的必然性。成事故发生的必然性。.3.3 事故发生的偶然性事故发生的偶然性事故发生的特殊性（偶然性）？对于国营大矿，从安全管理角度分析，同样的管理对于国营大矿，从安全管理角度分析，同样的管理

8、体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？发生？特点时间点：变化（或累加变化）特点时间点：变化（或累加变化）失误失误且管理体系没有应对这种失误的能力。且管理体系没有应对这种失误的能力。事故致因理论事故致因理论 事故致因理论目的从从大大量量典典型型事事故故本本质质原原因因的的分分析析中中所所提提炼炼出出的的事事故故机机理和事故模型。理和事故模型。这这些些机机理理和和模模型型反反映映了了事事故故发发生生的的规规律律性性，能能够够为为事事故故原原因因定定性性、定定量量分分析析，为为事事故故预预测测预预防防，为为改改进进安安全管理工作，从理论上提供科

9、学的、完整的依据。全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。国外发达国家对事故致因和分析的认识过程国外发达国家对事故致因和分析的认识过程随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。3.1 3.1 事故频发倾向论事故频发倾向论 事故频发倾向事故频发倾向(AccidentProneness)(AccidentProneness)是指个别人容易发生是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。事故的、稳定的、个人的内在倾向。19191919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生年，格林

10、伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：(1)(1)泊松分布泊松分布(PoissonDistribution)(PoissonDistribution)当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶

11、然因素引起的。偶然因素引起的。(2)偏倚分布(BiasedDistribution)一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。(3)非均等分布(DistributionofUnequalLiability)当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。为了检验事故频发倾向的稳定性，他们还计算了被调查工厂中同一个人在前三

12、个月里和后三个月里发生事故次数的相关系数，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者，并且前、后三个月事故次数的相关系数变化在0.370.12到0.720.07之间，皆为正相关。19261926年，纽鲍尔年，纽鲍尔德德(E(EMMNewboldNewbold)研究大量工厂中事研究大量工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，且每个人发生事故概率不等的统计分布。且每个人发生事故概率不等的统计分布。他计算了一些工厂中前五个月和后五个月里事故次数的他计算了一些工厂中前五个月和后五个月里事故次数的相关系数，其结果为相关系数，其结果为0.040

13、.090.040.090.710.060.710.06。马勃马勃(MarbeMarbe)跟踪调查了一个有跟踪调查了一个有30003000人的工厂，结果发人的工厂，结果发现，第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发现，第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生生0.300.300.600.60次事故；第一年里发生过一次事故的工人次事故；第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生在以后平均发生0.860.861.171.17次事故；第一年里出过两次次事故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生事故的工人在以后平均发生1.041.041.421.42次事故次事故.这些都充分证明了存在着事故

14、频发倾向者。这些都充分证明了存在着事故频发倾向者。1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。根据事故发生次数是否符合非均等分布，可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。对于发生事故次数较多、可能是事故额发倾向者的人、对于发生事故次数较多、可能是事故额发倾向者的人、可以通过一系列的心理学测试来判别。可以通过一系列的心理学测试来判别。例如，日本曾采用内田例如，日本曾采用内田克雷贝林测验克雷贝林测验(Uchida(UchidaKrapelinKrapelinTest)Test)测试人员大脑工作状态曲线，采用

15、测试人员大脑工作状态曲线，采用YGYG测测验验(YatabeYatabeGuilfordTest)GuilfordTest)测试工人的性格来判别事故测试工人的性格来判别事故频发倾向者。频发倾向者。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。事故频发倾向者往往有如下的性格特征：感情冲动，容

16、易兴奋；感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；动作生硬而工作效率低；喜怒无常、感情多变；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。运动神经迟钝，动作不灵活。事故频发倾向理论的缺点 许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只出一次，只有极少数工人发生二次以上事故。大量的出一次，只有极少数工人发生二次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，莫尔事故统计资料是服从泊松分布的。例如，莫尔(D(DL LMorhMorh)等人研究了海上石油钻井工人连