广东省护士执业注册申请审核表Word格式文档下载.docx

1、护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明）。填报日期： 年 月 日1申请人情况正面免冠?白底彩色 2寸近照姓 名性 别民 族出生日期国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间考试地点省/自治区/直辖市毕业学校所学专业注册学历学 制毕业时间学 位健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次

2、注册，请填写申请人工作详情现技术职称现护理工作岗位在岗 不在岗职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意法定代表人签字（章）单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机构意见准予注册 护士执业证书编号：不准予注册 不准予注册理由：注册机构盖章填写日期 年 月 日附表2广东省护士延续注册1.本表供护士申请延续注册时使用。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。

3、不在护理岗位的护士不得延续注册。广东省护士延续注册申请审核表民 族最高学历毕业学校学 历专?业学?制位从事专科护理学习和工作的经历2申请人工作单位及工作详情护理工作岗位技术职称工作类别职务参加工作时间3申请人签名 4申请人工作单位意见单位盖章 5注册部门意见准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：A、健康状况不合格 B、被处暂停执业活动处罚期限未满的 注册机关盖章备注：附表3广东省护士变更注册1.本表供护士申请变更注册时使用。3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。不在护理岗位的护士不得变更注册。广东省护士变更注册申请审核表正面

4、免冠白底彩色最高学历学 制 学 位从事专科护理学习和工作的经历：2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划工作时间年 月 日?至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称拟工作科室拟工作类别4申请人签名 5申请人原工作单位意见 ?6申请人拟工作单位意见 准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机构盖章 ?附表4广东省护士注销执业注册姓 名：1此表由护士所在医疗卫生机构填写。2医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格。3注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认。4. 跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原

5、注册机关办理注销有关手续。护士注销执业注册申请表姓名性别年龄身份证号码：工作单位名称：邮政编码：联系电话：执业证书编号：注册机关：注册有效期：申请注销原因： 医疗卫生机构盖章：注册机构意见：（盖章）签名：原注册机构意见（跨省注销填写）：附表5广东省护士执业证书遗失补证申请审核表1.此表由申请人填写，医疗卫生机构及注册机关予以审批。3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。广东省护士执业证书遗失补证申请审核表性别?白底彩色2寸近照申请补发理由： 签名：执业机构意见：法定代表人签名（章）：附表6广东省护士执业注册健康体检表姓 名出生日期照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出?生?地民族婚否既

6、往病史家?族?史眼裸眼视力左右医师意见：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽口腔粘 膜牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏血压 mHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外身 高厘米体 重千克皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器辅助检查结果胸 片医师签名：心电图肝功能检验师签名：血常规血型尿常规体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍如选择上述结果项之一者，请具体说明： . 体检日期：体检医院盖章： 填表日期：执业机构意

7、见负责人签名： 执业机构盖章：填表日期：附表7 广东省护士执业注册临床实习证明今有_学校护理专业_年级_班学生_在我医院完成_ _月临床实习。实习临床专科如下:特此证明。临床实习专科实习时间证明人内科外科妇科儿科其他：实习手册查验： 护理部（签名盖章）附表8护士执业注册受理审核表 来文单位内部呈批收文日期办文编号来文标题或摘要护士执业证书文件页数单位初审意见呈送 等 人（附制证清单）申请护士执业证书。包括注册 人,变更注册 人,延续注册 人,遗失补证 人的有关材料， 经审核，符合护士注册和发证条件，拟同意颁发护士执业证书。妥否，请指示。受理审核意见韶关市护理学会审批意见受理人意见：审核意见：护理学会领导意见：签名盖章：附表9医疗卫生机构拟聘用护士或助产士岗位有效证明兹有 为我单位护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在护士或助产士的 岗位（不含助理护士、护理员岗位,填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。日期： 单位盖章：附表10临床实践培训考核证明表贴照片处学历离岗或离职时间职称原工作单位（科室）临床实践医院及科室临床实践起止时间临床实践考核成绩理论：实践：指定临床实践培训医院护理部意见 盖章：时间：执业机构审核意见注册部门审核意见