质子泵抑制剂临床应用指导原则版Word文档下载推荐.docx

1、上消化道出血预防应激性黏膜损伤表1- 2不同质子泵抑制剂注射剂的适应证GERD胃食管反流病；NSAIDs非甾体抗炎药；参考信息来自原研药的药品说明书。二、 合理制订治疗方案 质子泵抑制剂治疗方案的制订应综合考虑疾病的治疗目标和药物的作用特点，包括药物品种和剂型的选择、用法用量、用药疗程和联合用药等。（一） 品种选择根据疾病的治疗目标、药物的效应及患者的意愿，选用安全、有效、价格适当和用药适宜的药物。如果使用某种质子泵抑制剂后出现明确的不良反应，可换用其他质子泵抑制剂。（二） 用法用量 根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。对于轻、中度的患者，应予口服治疗；对于

2、口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好转后转为口服治疗。口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎；对于不能吞咽药片或胶囊的患者，宜选用可分散于液体中的肠溶颗粒、肠溶片或者口崩片，口服或者鼻胃管给药。（三） 疗程根据疾病的特点和治疗目标确定质子泵抑制剂的治疗疗程，应予适合所治疗疾病的最短疗程。质子泵抑制剂用于预防应激性黏膜病变，应及时评价疾病状态，仅存在严重危险因素时应用。（四） 抑酸剂的联合使用质子泵抑制剂不应与其他抑酸剂联合使用。若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂（Histamine-2 Receptor Antagonist，H2

3、RA）。三、 特殊情况下的药物合理使用质子泵抑制剂临床应用中存在着部分超出药品说明书适应症和用法用量的特殊情况。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会应当制订本院“质子泵抑制剂合理使用管理规定”，对特殊情况下药物合理使用进行严格管理。在尚无更好治疗手段且无合理可替代药品的特殊情况下，向医疗机构药事管理与药物治疗学委员会申请，备案批准后方可实施。应当严格遵循患者知情同意的原则，做好用药监测和评价。四、 监测药物相关的不良反应 警惕质子泵抑制剂长期或高剂量用药可能产生的不良反应，包括高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、维生素B12和铁吸收不良、肺炎、肿瘤等。 警惕质子泵抑制剂与其他

4、药物合并使用引起的不良反应。质子泵抑制剂主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢（见表1- 3），与其他经CYP2C19和CYP3A4代谢的药物或者酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用可能会产生相互作用，如华法林、地西泮、苯妥英、茶碱、地高辛、卡马西平、氯吡格雷、硝苯地平、利巴韦林、甲氨蝶呤、HIV蛋白酶抑制剂、伏立康唑和他克莫司等。表1- 3 质子泵抑制剂的代谢途径代谢途径雷贝拉唑*主要CYP2C19CYP3A4次要*部分经磺基转移酶代谢五、 关注药物相互作用质子泵抑制剂可改变胃内pH而影响其他药物的吸收和/或溶解，如酮康唑、伊曲康唑、卡培他滨等。如必须联合使用，宜选择相互作用最小的品种，密切监测临

5、床疗效和不良反应，及时调整用药剂量和疗程。大多数质子泵抑制剂为弱碱性药物，易与酸性药物发生中和反应，建议单独输注，并选择适宜溶媒。质子泵抑制剂输注前后也应冲管，避免配伍禁忌导致药液的浑浊和沉淀。质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、 肝、肾功能减退患者质子泵抑制剂的应用质子泵抑制剂在人体内经肝脏代谢。肝功能减退时，质子泵抑制剂的选用及剂量调整须要考虑肝功能减退对药物在体内代谢过程的影响，以及质子泵抑制剂及其代谢物发生毒性反应的可能性（见表1- 4 ）。质子泵抑制剂本身无肾毒性，在人体内主要经肾脏排出。质子泵抑制剂的选用及剂量调整须根据患者肾功能减退程度及质子泵抑制剂在人体内清

6、除途径和比例（见表1- 4 ）。二、 老年患者质子泵抑制剂的应用各年龄段的老年人胃内酸度与青年人相似，老年人酸相关性疾病可以用质子泵抑制剂治疗。老年人肾功能不全和轻中度肝功能不全者的质子泵抑制剂药代动力学与青年人相似，无需调整剂量；但严重肝功能不全者，最大曲线下面积（AUCmax）值为肝功能正常者的23倍，血浆半衰期明显延长，应用质子泵抑制剂应相应减量（见表1- 4 ）。三、 儿童患者质子泵抑制剂的应用儿童处于生长发育阶段，肝脏、肾脏的发育尚不完全，大多数药物在儿童体内的药动学特点与成人相比有明显差异。目前儿童使用质子泵抑制剂的临床应用经验有限（见表1- 4 ）且儿童剂型较少，主要用于小儿GE

7、RD、消化性溃疡和H.pylori感染的治疗，具体可应用的适应证可参考临床应用指南，根据体重和年龄计算儿童用药的剂量。四、 妊娠期和哺乳期患者质子泵抑制剂的应用 质子泵抑制剂用于妊娠妇女的临床资料有限。除难治性、严重的GERD外，不推荐妊娠妇女使用质子泵抑制剂。对于治疗酸相关疾病，仅对于在调整生活方式的基础治疗及抗酸剂、H2RA、胃黏膜保护剂治疗效果不佳时，充分评估患者的获益和风险后，方予以考虑使用质子泵抑制剂。在妊娠前1个月以及妊娠的第13个月避免使用任何质子泵抑制剂。质子泵抑制剂的妊娠期用药推荐（见表1- 4）。关于质子泵抑制剂用于哺乳期女性的临床研究较少，胎儿的风险不能被除外，不推荐哺乳

8、期妇女使用。如必须使用，大部分质子泵抑制剂服药期间应暂停哺乳。表1- 4 质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中的应用*特殊人群肾功能异常无需调整剂量15mg/日无需调整慎用肝功能异常严重者20mg/日重度严重者慎用老年人儿童可以使用经验有限无临床资料妊娠期用药利弊时使用不建议服用哺乳期用药对婴儿影响较小暂停哺乳备注:*此部分参考国内原研药的药品说明书、FDA妊娠分级及最新临床诊疗指南第二部分 质子泵抑制剂临床应用管理制度一、医疗机构制订质子泵抑制剂合理使用管理规定各医疗机构药事管理与药物治疗委员会负责院内“质子泵抑制剂合理使用管理规定”的制订。该规定应遵循使用合理、管理规范、可操作性强的原则

9、。 二、质子泵抑制剂药品品种遴选结合临床的需求特点，并参照“国家基本药物目录”“国家医保目录”等，制订本医疗机构质子泵抑制剂药物供应目录和处方集。充分考虑药品的有效性、安全性、经济性和使用方便，优先选择通过仿制药一致性评价的药品、国家基本药物、国家集中采购药品或者原研药品。三、质子泵抑制剂临床管理措施（一）临床科室是临床合理用药执行和实施的主要部门。 （二）宣传和教育临床医生在用药过程中严格掌握用药适应证，选择适宜的质子泵抑制剂品种、给药途径、剂量和疗程。（三）以下情形应在病程记录中记载应用原因:1.超说明书适应症；2.连续应用质子泵抑制剂超过说明书规定天数；3.应用质子泵抑制剂剂量超过说明书

10、规定剂量；4.患者已经开始进食或可以耐受经口服肠内营养制剂，仍继续使用静脉用质子泵抑制剂；5.联合或交替应用质子泵抑制剂和H2RA；6.手术前需要应用静脉用质子泵抑制剂预防应激性溃疡2天。四、质子泵抑制剂药事监管医疗机构应当加强对质子泵抑制剂临床应用科学化管理，具体体现在以下几个方面： （一）有关质子泵抑制剂临床应用指导原则、临床诊疗指南等相关信息的发布。对处方者提供实时更新的循证药品信息。 （二）医疗机构应对临床医生和药师进行质子泵抑制剂合理应用与管理的培训与考核。 （三）药师应遵循医疗机构处方审核规范，严格参照本指导原则审核处方，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜

11、性审核，并作出是否同意调配发药决定。 （四）开展质子泵抑制剂药物处方点评工作，对处方审核的数量、质量、效率和效果进行点评，至少包括处方审核率、处方干预率、处方合理率。 （五）对临床应用不合理、次均费用占比或药品使用数量异常增长的品种进行重点监控。第三部分 常用质子泵抑制剂的适应证和 注意事项质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多，故质子泵抑制剂应在早餐前306

12、0分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量（见表3- 1）。表3- 1 质子泵抑制剂口服剂的标准剂量标准治疗剂量/日低维持剂量/日20mg10mg30mg15mg40mg20mga或40mgb5mga或10mgb5mga 非胃食管反流；b 反流性食管炎 使用质子泵抑制剂超过6个月的患者，应逐渐减量至停药。对于接受标准剂量或较大剂量质子泵抑制剂的患者，每周减少50%的剂量；对于接受一日2次方案的患者，初次减量时可改为早餐前给药1次直到减至该药的最低剂量；使用最低剂量治疗1周后，即可停药。 以下为临床常用质子泵抑制剂的适应证及合理用药要点，信息参考原研药的药品说明书及临床诊疗指南。国内其他同类

13、药品的信息以说明书为准。一、 奥美拉唑通用名：制剂与规格：片剂：10 mg，20 mg；胶囊：10 mg，20 mg，40 mg；注射剂：20 mg，40 mg，60 mg适应证：（一）口服：1.十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；2.与抗生素联合用药，治疗H.pylori引起的十二指肠溃疡；3.NSAIDs相关的消化性溃疡或十二指肠糜烂；4.预防NSAIDs引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；5.慢性复发性消化溃疡和反流性食管炎的长期治疗；6.GERD的烧心感和反流的对症治疗；7.溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；8.卓-艾综合征。（二）注射剂：1.消化性溃疡出血、吻合口溃

14、疡出血；2.应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；3.预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；4.作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾综合征。合理用药要点：肠溶片必须整片吞服，至少用半杯液体（50 mL）送服。药片不可咀嚼或压碎，可将其分散于水或微酸液体中（如果汁），分散液必须在30分钟内服用。1.卓-艾综合征患者推荐静脉注射60 mg作为起始剂量，每日1次。当每日剂量超过60 mg时分两次给予；2.注射用奥美拉唑钠（仅供静脉注射）临用前将10 mL专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用

15、其它溶媒溶解配制后应缓慢注射至少2.5分钟，最大速率每分钟4 mL；3.注射用奥美拉唑钠（仅供静脉滴注）粉针剂应溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液或100 mL 5%葡萄糖注射液中，应至少在2030分钟或更长时间内静脉滴注。禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释；4.注射用奥美拉唑钠（仅供静脉注射）溶解后必须在4h内使用。注射用奥美拉唑钠（仅供静脉滴注）溶于5%葡萄糖注射液后应在6小时内使用；溶于0.9%氯化钠注射液后可在12小时内使用。二、 兰索拉唑片剂15 mg，30 mg；15 mg，30 mg；30 mg1. 胃溃疡；2. 十二指肠溃疡；3. 反流性食管炎；4. 卓-艾综合征；5. 吻合口

16、溃疡。用于口服疗法不适用的伴有出血的胃、十二指肠溃疡、应激性溃疡、急性胃黏膜损伤。1.PTP包装的药物应从PTP薄板中取出后服用；2.注射剂通常成年人每次30 mg，一日2次，疗程不超过7天。一旦患者可以口服药物，应改换为兰索拉唑口服剂型；3.注射剂临用前将瓶中内容物用5 mL灭菌注射用水溶解，再用100 mL 0.9%氯化钠注射液稀释供静脉滴注，静滴时间不少于30分钟；4.静滴时应配有孔径为1.2m的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果；5.溶解后应尽快使用，勿保存。三、 泮托拉唑20 mg，40 mg；微丸胶囊：20mg；40 mg，60

17、 mg，80 mg1. 十二指肠溃疡；2. 胃溃疡；3. 中、重度反流性食管炎；4. 与其他药物配伍用能够根除H.pylori感染，以减少该微生物感染所致的十二指肠溃疡与胃溃疡的复发。4.十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等引起的急性上消化道出血。肠溶片不能咀嚼或咬碎，应在早餐前1小时配水完整服用。1.静推、静滴均可；2.仅短期（不超过710天）用于不宜口服药物的患者。一旦病人可以口服药物，则不可继续使用注射用泮托拉唑；3.临用前将10 mL 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，此液可直接静脉输注，时间须超过2分钟；也可将溶解后的药液加入100 mL 0.9%氯化钠注射液或5

18、%葡萄糖注射液中稀释后静脉滴注，1560分钟内滴完；4.配置后溶液保存时间：12小时。四、 雷贝拉唑注射剂，20 mg3. 吻合口溃疡；4. 反流性食管炎；5. 卓-艾综合征；6. 用于胃溃疡或十二指肠溃疡患者根除H.pylori。用于口服疗法不适用的胃、十二指肠溃疡出血。1.肠溶衣片不能咀嚼或压碎，应整片吞服；2.注射剂仅供静脉滴注，疗程不超过5天。一旦患者可以口服给药，应改为雷贝拉唑钠口服剂型给药；3.临用前以5 mL 0.9%氯化钠注射液溶解，溶解后的药液加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中，稀释后供静脉滴注，静滴要求1530 分钟内完成；2小时。五、 艾司奥美拉唑20 mg，40

19、mg1.GERD：a. 反流性食管炎的治疗；b. 已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗；c. GERD的症状控制；2.与适当的抗菌疗法联合用药根除H.pylori，并且：a. 促进H.pylori感染相关的十二指肠溃疡愈合；b. 防止与H.pylori相关的消化性溃疡复发；3.需要持续NSAIDs治疗的患者：与使用NSAIDs治疗相关的胃溃疡治疗。1.作为当口服疗法不适用时，GERD的替代疗法；2.用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级llc-lll）；3.用于降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后再出血风险。1.药片应和液体一起整片吞服，而不应当咀

20、嚼或压碎；2.对于存在吞咽困难的患者，可将片剂溶于半杯不含碳酸盐的水中（不应使用其他液体，因肠溶包衣可能被溶解），搅拌，直至片剂完全崩解，立即或在30分钟内服用，再加入半杯水漂洗后饮用。微丸决不应被嚼碎或压破；3.对于不能吞咽的患者，可将片剂溶于不含碳酸盐的水中，并通过胃管给药。应仔细检查选择的注射器和胃管的合适程度。1.对于不能口服用药的GERD患者，应短期用药（不超过7天），一旦可能，就应转为口服治疗；2.对于不能口服用药的Forrest分级llc-lll的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40 mg，每12小时一次，用药5天；3.经内镜治疗胃及十二指肠溃疡急性出血后，应给予患

21、者80 mg艾司奥美拉唑静脉注射，持续时间30分钟，然后持续静脉滴注8 mg/h 维持71.5小时；4.注射液的制备是通过加入5 mL的0.9%氯化钠注射液至本品小瓶中供静脉注射使用，静脉注射时间应至少在3分钟以上；5.滴注液的制备是溶解至100 mL 0.9%氯化钠注射液中，供静脉滴注使用，静脉滴注时间应在1030分钟；6.配置后溶液保存时间：12小时，保存在30以下。六、 艾普拉唑5 mg；10 mg十二指肠溃疡及反流性食管炎。消化性溃疡出血。1.片剂不能咀嚼或压碎，应整片吞服；2.注射剂仅供静脉滴注。起始剂量20 mg，后续每次10 mg，每日一次，连续3天。疗程结束后，可根据情况改为口

22、服治疗；3.注射剂10 mg完全溶解于100 mL 0.9氯化钠注射液中，用带过滤装置的输液器静脉滴注，30分钟滴完。起始剂量20 mg时，应用200 mL 0.9%氯化钠注射液溶解；3小时。第四部分 各类疾病中质子泵抑制剂的 治疗原则一、消化性溃疡消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。其中，H.pylori感染、NSAIDs是引起消化性溃疡最常见的损伤因素。【治疗原则】1.去除潜在危险或促发因素，如NSAIDs、吸烟和过量饮酒。对于非H.pylori感染、NSAIDs相关溃疡，应治疗其他促发因素，如

23、治疗内科共病、营养不良、缺血和酸分泌过多。2.所有PU患者都应接受抑制胃酸治疗，质子泵抑制剂是首选药物。3.推荐质子泵抑制剂用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡。4.H.pylori感染患者应接受以根除H.pylori为目标的治疗，详见“幽门螺杆菌根除”。5.使用NSAIDs前应对患者胃肠道损伤进行风险评估（见表4- 1）。质子泵抑制剂是预防和治疗NSAIDs相关胃肠道损伤的首选药物。6.溃疡并发出血的治疗详见“急性非静脉曲张性上消化道出血”。【质子泵抑制剂在治疗中的应用】1.标准剂量质子泵抑制剂，每日1次，早餐前0.5h服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为46周，胃溃

24、疡为68周。对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程到12周。2.对于H.pylori阳性的消化性溃疡，应常规行H.pylori根除治疗，在抗H.pylori治疗结束后，仍应继续使用质子泵抑制剂至疗程结束。3.对于胃泌素瘤的治疗，标准剂量的质子泵抑制剂，一日两次。若基础酸排量（Basal Acid Output，BAO）10 mmol/h，则还需增加剂量。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，术后仍需继续使用质子泵抑制剂抑酸治疗维持一段时期。4.对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用质子泵抑制剂或H2RA维持治疗。5.预防NSA

25、IDs相关的消化性溃疡或消化不良：奥美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用。6.NSAIDs相关的消化性溃疡治疗：奥美拉唑或艾司奥美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用，疗程48周。7.使用双联抗血小板治疗存在消化道出血风险高的患者，联合使用质子泵抑制剂 36个月，6个月后可改为H2RA或间断服用。同时根据缺血风险评估，尽量减少双联抗血小板治疗时程。具体用法可参考临床应用指南。表4- 1 NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议风险等级危险因素*预防建议高风险1.曾有特别是近期发生溃疡并发症2.存在2个危险因素停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，则优先使用选择性COX-2抑制剂+质子泵抑制剂中风险存在12个危险因素单独选用选择性COX-2抑制剂/非选择性NSAIDs质子泵抑制剂低风险无危险因素可以应用非选择性NSAIDs*危险因素：年龄65岁；高剂量NSAIDS和阿司匹林治疗，或联用两种以上的NSAIDs；有溃疡病史但无并