中国成人血小板减少症诊疗专家共识完整版Word下载.docx

1、100109/L。（证据水平：；推荐等级：B）正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。目前，国内广泛认可和应用的血小板计数正常范围是（100300）欧美国家通常将血小板计数150109/L定义为血小板绝对减少，但血小板计数为（100150）109/L的健康人群并未表现出明显的出血倾向3,4。结合国内临床实际工作，本共识建议将血小板计数50109/L，移除后血小板能在23 d内恢复至术前水平46。此外，ACS伴有休克或心力衰竭时，以及心肺复苏后存在形成弥散性血管内凝血（DIC）的基础，临床上应高度重视并进行鉴别。陈述10：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。糖尿

2、病患者体内白细胞黏附和吞噬作用下降，病原体感染的易感性增加47，相关病原体可抑制骨髓巨核细胞生成血小板，同时病原体抗原与抗体复合物沉积在血小板表面又可导致血小板破坏过多48,49,50。磺脲类和双胍类降糖药物是治疗糖尿病的常用药物，可干扰DNA合成，抑制细胞有丝分裂，引起骨髓增生低下，导致血小板减少。糖尿病患者存在代谢紊乱，尤其是B族维生素和叶酸缺乏可引起血小板无效生成，出现骨髓巨核细胞数正常而产血小板率降低。此外，1型糖尿病与APS可能存在多个共同的致病HLA基因，致1型糖尿病患者出现抗血小板抗体阳性，引起血小板减少51,52,53。高糖诱导的氧化应激损害糖尿病患者的线粒体功能，糖尿病患者可

3、能存在以线粒体损害为中心的血小板凋亡54。陈述11：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。甲状腺疾病与成人血小板减少症存在一定关系。Graves病的甲状腺功能亢进症伴血小板减少55,56,57,58,59，往往伴有促甲状腺激素（TSH）受体抗体阳性60；甲状腺功能亢进症患者网状内皮细胞吞噬活性增加，血小板寿命较短，也被认为是甲状腺功能亢进导致血小板减少的机制之一61。此外，治疗甲状腺功能亢进症的药物，如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，可引起粒细胞减少，亦可导致血小板减少。陈述12：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。引起血小板

4、减少的常见病毒有人免疫缺陷病毒（HIV）、HCV、乙型肝炎病毒（HBV）、EB病毒、腺病毒、轮状病毒、新型冠状病毒等62,63。可以引起血小板下降的常见细菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等64。血小板通过多种途径参与了感染性病原体的防御过程，如自身吞噬作用，产生活性氧直接杀伤作用，以及促炎反应等作用。在此过程中，血小板自身消耗增加、生成减少以及免疫损伤等因素共同导致血小板数量减少65。尤其是当感染引起宿主反应严重失调而导致脓毒症时，血小板减少更常见，约占所有重症患者的50%66。导致脓毒症相关血小板减少的原因复杂，DIC可能在其中发挥了重要作用67。此外，缺氧、酸中毒

5、、内毒素、创伤等因素也可以增加血小板的消耗而导致患者出现血小板减少症。陈述13：妊娠期出现血小板减少时，应注意区分生理性或病理性下降。妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因，血小板计数会轻度下降（降低约10%），此种现象为生理性，被称为妊娠相关血小板减少症，是妊娠期血小板减少最常见的原因（70%80%）。妊娠相关血小板减少症常在妊娠中后期出现，患者既往无血小板减少病史，血小板一般不低于80109/L，不伴新生儿血小板减少及母婴不良事件，分娩12个月后血小板计数可恢复正常，通常不需要治疗12,68。妊娠期病理性血小板下降的原因包括妊娠特异性疾病和非特异性疾病。子痫前期、H

6、ELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝等妊娠特异性疾病会有血小板减少的表现。子痫前期多发生在孕中晚期，表现为高血压，约50%的子痫前期患者可并发血小板减少症，是妊娠期血小板减少的第二常见原因（15%20%）69,70。HELLP综合征的主要临床表现是血小板减少、血管内溶血和肝酶升高71。妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠中晚期，血小板减少也是其常见表现之一72。非妊娠特异性疾病包括ITP、自身免疫病、病毒感染、TTP等，其中ITP占妊娠合并血小板减少症的3%左右。合并ITP者妊娠前多有血小板减少病史，孕早期即可出现，血小板多显著下降（109/L），是引起妊娠期出血性事件发生的重要合并症之一73,74,75

7、。陈述14：实体瘤患者出现血小板减少症主要考虑与治疗、骨髓侵犯、TMA和免疫性因素有关。肿瘤相关治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等均可导致血小板减少症76，详见陈述15。同时，肿瘤细胞侵犯骨髓、TMA和免疫性因素也是实体瘤患者血小板减少的常见原因。实体瘤侵犯骨髓可损伤造血干细胞和骨髓基质细胞的生存微环境，干扰三系血细胞的正常增殖分化和生理功能，导致巨核细胞增殖障碍和骨髓中某些基质因子如白细胞介素11、TPO等生成减少，最终引起血小板减少77。肿瘤细胞可在终末小血管内形成瘤栓，引起血管内皮细胞破坏，局部凝血系统激活，致血栓形成、细小动脉管腔狭窄或闭塞，导致微血管性溶血性贫血、血小板消耗及

8、器官缺血性损害，即TMA78,79。肿瘤患者因免疫功能调节紊乱可产生血小板抗体，肿瘤产生的某些半抗原物质与巨核系细胞表面分子具有相同的抗原性而发生交叉免疫反应，肿瘤的某些活性代谢产物还可抑制巨核细胞的分化成熟，这些因素均可造成血小板的免疫性破坏80,81。陈述15：药物、放射治疗（放疗）、介入、手术等治疗手段可导致血小板减少症。药物介导的免疫性血小板减少是药源性血小板减少症（DITP）的主要原因，已知300余种药物可以通过免疫机制导致血小板减少，其中肝素是导致免疫性血小板减少最常见的药物（表4）15,82,83,84,85,86,87,88,89。根据产生血小板抗体的类型和机制不同可以分为奎宁

9、型药物依赖的抗体、半抗原依赖的抗体、非班型抗体（Fiban型抗体）、药物特异性抗体、自身抗体和免疫复合物等6个类型90,91。药物介导的免疫性血小板减少症常伴有较高的出血风险，一般在药物暴露510 d后出现血小板减少，中位血小板计数常20血小板计数通常在停药45个药物半衰期后开始恢复90,92。除了上述药物，尚应警惕新型靶向和免疫治疗导致的血小板减少93,94,95,96,97,98,99,100,101。非免疫机制介导的药源性血小板减少症是指药物对骨髓巨核细胞或者血小板的直接毒性作用导致血小板生成障碍或者破坏增多引起的血小板减少（表4）90,102,103,104。非免疫机制介导的DITP通

10、常呈现剂量和时间依赖性，在用药数周后逐渐出现血小板减少105。放疗可以导致骨髓抑制，同期接受化疗或者大面积骨髓受到辐射显著增加放疗所致血小板减少风险16。造血干细胞移植是多种血液系统疾病治疗的有效手段，血小板减少是造血干细胞移植后常见并发症，大致可分为血小板重建延迟以及继发性血小板减少。CD34+细胞输注量不足可导致巨核系重建延迟，感染、移植物抗宿主病、药物、TMA等可引起不同程度的骨髓抑制或血小板破坏106。人造心脏瓣膜、人造血管以及血管置管和体外循环等可对血小板造成物理损伤，进而引起血小板减少。血小板减少通常在术后第23天发生，恢复需要710 d或者更长107,108,109,110。接受

11、大手术治疗的患者30%60%术后出现血小板减少，根据术后血小板减少出现的时间分为两型，早发型：术后4 d内发生，多与血液稀释、围术期血小板消耗相关；迟发型：术后5 d以后发生，多与血小板消耗或者破坏增多相关111。稀释性血小板减少通常在术后数分钟至数小时内发生，持续至术后13 d112。术后34 d血小板数量开始恢复，在术后14 d左右达到术前血小板计数23倍，然后再需要14 d左右的时间逐渐恢复至术前水平113。陈述16：重症患者发生血小板减少时应注意是否发生DIC。对于发生严重感染、恶性肿瘤、严重创伤、休克或器官功能衰竭等重症患者，大量促凝物质进入循环系统引起凝血功能亢进，血管内皮细胞的损

12、伤进一步促进微血栓的广泛形成，导致凝血因子和血小板的大量消耗并引起继发性纤溶活性增强，使机体止、凝血功能发生明显障碍而出现出血倾向114。重症患者出现DIC后可诱导血小板的聚集并导致血小板的消耗，表现为血小板计数的减少或进行性下降115,116,117。血小板计数109/L是脓毒症相关DIC预后不良的预测因素118。同时出现血小板减少、纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物升高、凝血酶原时间延长，是脓毒症并发DIC的临床特征17,119。五、临床表现陈述17：反复的皮肤黏膜出血及出血后难以止血是血小板减少症的主要临床表现。血小板减少症患者具有出血倾向，其中以皮肤黏膜出血最为常见，尿道和胃肠道出血次之，颅

13、内出血则较为少见120,121。皮肤出血多表现为淤点、紫癜及淤斑，可发生于身体的任何部位，以四肢远侧端多见。黏膜出血以鼻、口腔黏膜、球结膜及牙龈出血和月经过多为主。也有部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。出血风险通常与血小板计数相关，当外周血小板计数60岁）、合并有感染、凝血异常及血小板功能异常的患者出血风险更高120,122。六、实验室检查陈述18：在诊断血小板减少症之前，需谨慎排除血小板检测假象对血小板计数结果的误导。外周血检查是血小板计数的主要检查方法。外周血检查由计数和形态两大部分组成，为提高检验结果准确性，需要将血细胞分析仪与血涂片细胞形态学联合运用123。血小板检测假象是血细胞分

14、析最容易产生临床错误的症结所在，其主要原因包括血小板聚集、血小板卫星（血小板围绕在红细胞周边）、方法学干扰和外源性因素干扰等。血小板聚集在临床中最为隐匿，其常见原因有乙二胺四乙酸（EDTA）依赖性血小板聚集、假性血小板聚集和多重抗凝剂依赖性血小板聚集等124。在血小板聚集标本中，EDTA依赖性血小板聚集发生率最高，其发生原因极其复杂，在肿瘤、自身免疫病、脓毒症、抗血小板治疗的患者以及样本在低温环境下，均可能发生EDTA依赖性血小板减少症（EDTA-PTCP）125,126。EDTA-PTCP是指在体外EDTA抗凝全血中，由于EDTA诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存

15、的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集而使血小板分析仪不能正确计数，从而造成血小板计数假性减低现象。EDTA-PTCP发生率虽极低（0.07%0.20%）127,128，但一旦发生极易造成误诊、误治。外周血形态学检查是避免血小板检测假象最有力的解决方法。除血小板计数检查外，血小板形态和免疫学相关检查对进一步明确血小板减少症的病因也具有一定的参考价值。如ITP患者血涂片可见血小板大小不均、平均血小板体积和血小板分布宽度增大，可能出现异常增大或变小的血小板。此外，采用单克隆抗体特异性俘获血小板抗原法和流式微球法检测血小板糖蛋白特异性自身抗体，可鉴别免疫性和非免疫性血小板减少；T

16、PO的检测可鉴别血小板生成减少和血小板破坏增加，有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS。陈述19：骨髓检查不作为血小板减少症的常规临床检查项目。骨髓检测并非血小板减少症的必须检查项目。临床中由于疾病诊断或病情进展确有检查必要性，尤其是血小板减少症病因不明、伴有两系或三系减低或疑有原发血液系统疾病时，可在血液专科医师的指导下进行骨髓相关检查1。ITP骨髓检查可见巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。其他导致血小板减少的血液系统疾病，其骨髓检查结果与原发疾病的骨髓象特征一致129。七、诊断陈述20：血小板减少症应注重病因诊断。；C）详尽而有针对性的病史询问和检查有助于提示血小板减少症的病因。门诊和住院患者发生血小板减少的病因差异较大，前者常见病因包括ITP、慢性肝病、DITP、血液病、自身免疫病等；后者多见于感染、肝病、恶性肿瘤、DIC、医源性血小板减少等130,131,132。询问病史时，除应明确血小板减少病程、程度、出血倾向等，还应重点关注患者有无血栓栓塞和Hp感染，对于既往史、用药史、酗