《中西医结合内科学》精华笔记文档格式.docx

1、贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎 刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重 放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎 咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急 急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音（四）治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选（1）肺炎球菌肺炎首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基

2、糖苷类（4）军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒3、肺炎支原体首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、真菌性肺炎抗真菌5、肺炎支原体肺炎首选红霉素（五）中医治疗 邪犯肺卫三拗汤或桑菊饮 痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤 热闭心神清营汤 阴竭阳脱生脉散合四逆汤 正虚邪恋竹叶石膏汤四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）（一）病理炎性渗出、增生和干酪样坏死三种病理变化多同时存在 病理过程：表现为破坏与修复同时进行病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三）治疗具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺最常用的抗结核药异烟肼主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素（四）中医

3、治疗 肺阴亏损月华丸 阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散 气阴耗伤保真汤 阴阳两虚补天大造丸五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移（一）病理1、解剖学分类： 中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4 周围型肺癌2、组织学分类（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）恶性程度最高（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）最常见的类型（3）腺癌（4）细支气管肺泡癌（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）（6）鳞腺癌（二）诊断 早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征晚期，恶病质诊断的最可靠手段痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性

4、心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一）病因最常见的病因慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（二）表现1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因 缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、 酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证） 最常见的慢性阻塞性肺疾病（二）中医病机 病位在肺，与脾、肾、心关系密切 本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮（三）血气分析I型呼衰：PaO260, PaCO240 II型呼衰：PaCO250和（或）PaO26

5、0代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH7.35（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气给予高浓度（35%）吸氧II型呼衰：给予持续低浓度给氧使颈动脉窦兴奋性降低第二单元循环系统疾病一、心功能不全（一）病因心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、前负荷增加心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄 右心后负荷增加阻塞性肺气肿 左心后负荷增加回心血量增加4、严重心律失常如快速性心律失常（二）左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主1、症状：劳力性呼吸困

6、难最早症状心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉（三）右心衰以体循环静脉瘀血表现为主腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛 少尿及呼吸困难右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点腔静脉压升高（四）治疗1、利尿剂小剂量，逐渐加量 急性肺水肿首选速尿 充血性心衰时不宜用甘露醇2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄心衰伴快速心室率的房颤 禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞 不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见 中毒处理：停药 快速性心律失常：钾不低

7、苯妥英钠 低钾补钾 缓慢性心律失常阿托品二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化2、早搏（1）房早：提早出现的P；PR0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150220次/分是电复律的绝对适应证4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状

8、变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常（二）缓慢性心律失常1、窦缓：心率4060次/分；常伴窦性心律不齐治疗：40次/分阿托品2、房室传导阻滞（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长0.2（2）II度房阻 I型：PR期延长，RR缩短，直到P波后无QRS出现 II型：PR间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏 治疗：异丙肾；阿托品（3）III度房阻：窦性P波，PP间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与

9、心动过速交替出现 治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾三、心脏骤停（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素（二）治疗： 首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅 1、除颤和复律 室颤的首选治疗措施非同步直流电击除颤 2、药物 利多卡因利于心脏保持电的稳定性 难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选胺碘酮 急性高钾引起的顽固性室颤给予钙剂 缓慢性心律失常心无脉搏常用肾上腺素，阿托品 肾上腺素维持稳定心电与血流动力学的首选药 异丙肾治疗原发性或民除颤后心动过缓 3、复苏 能否成功的关键恢复有效心律 基础复苏的目的建立人工循环 心肺复苏最后成败的关键脑复苏四、原发性

10、高血压 血压调节机制： 急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现 慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成早期主要变化周身小动脉痉挛持续多年后，病变最显著的是肾细小动脉硬化1、原发性醛固酮增多症 主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高（三）并发症我国高血压最常见的死亡原因脑血管意外急进型高血压最常见的死亡原因尿毒症急症首选硝普钠2、常用药：利尿剂；-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB3、应用：1）合并心衰不宜用受体阻滞剂2）轻中度肾功能不全用ACEI；3）老年人收缩期高血压选利尿剂，长效二氢吡

11、啶4）糖尿病用ACEI和受体阻滞剂5）心梗后和冠心病先受体阻滞剂和利尿剂6）高脂血症不用受体阻滞剂和利尿剂7）妊娠甲基多巴、受体阻滞剂，不用ACEI、ARB8）脑动脉硬化用ACEI、CB9）中年舒张期高血压长效CCB、ACEI、受体阻滞剂10）合并支哮、抑郁症、糖尿病不用受体阻滞剂11）痛风不用利尿剂12）心脏传导阻滞不用受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB五、冠心病六、心绞痛（一）表现1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状： 劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解3、变异性心绞痛的主要特征： 心绞痛发作时ST段抬高4、心

12、肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高（二）治疗1、硝酸甘油降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量2、心得安减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量3、地尔硫?扩张冠状动脉，增加心肌供氧4、钙通道阻滞剂变异型心绞痛的首选药七、心肌梗死主要是冠状动脉粥样硬化 急性心梗早期（24小时）死因主要是心律失常 心梗最常见心律失常是室性期前收缩和室性心动过速1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置 I、aVL、V57出现异常Q波，ST段抬高前壁心梗 V15出现异常Q波，ST段抬高急性间隔心梗 室速、室颤多见于广泛前壁心梗 III度房室传导阻滞多见于下壁心梗2、血清检查 AST变化：610小时开始升高

13、，2448小时达高峰，持续35天 LDH变化：610小时开始，3648小时达高峰，持续714天（三）溶栓适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病 单纯性二尖瓣狭窄最常见 咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件1、二尖瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。2、二尖瓣关闭不全乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱； 心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音 左房左室增大3、主动脉瓣狭窄呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期

14、震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导4、主动脉瓣关闭不全多无症状颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大 心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心 心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失； 主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音 可有动脉枪击音及杜氏双重杂音5、联合瓣膜病6、并发症：心衰风心病最常见的并发症和致死原因 心律失常以房颤最常见 栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴房颤 感染性心内膜炎多见于风心病早期 肺部感染脉压增大可出现水冲脉左室功能不全可出现交替脉引起左室前负荷增加主动脉瓣关闭不全引起右室后负荷增加二尖瓣狭窄动脉导管未闭胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音风心病二尖瓣狭窄

15、Graham-Stell杂音第三单元消化系统疾病一、慢性胃炎（一）病理：炎症；萎缩；化生（二）病因幽门螺杆菌感染 免疫因素慢性胃体炎的主要原因（二）胃镜表现1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生 组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生二、消化性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与 胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡（二）病理 GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见 DU多发生于十二指肠球部（

16、三）表现上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性GU餐后1小时内发生疼痛DU两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛并发症：上消化道出血最常见穿孔幽门梗阻主要为十二指肠溃疡引起癌发影像：龛影直接征象；痉挛性切迹间接征象化验：胃溃疡胃液酸度 DU胃酸，胃泌素 胃泌素瘤（卓艾综合征）胃酸，胃泌素 三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑 四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑三、胃癌居消化道肿瘤死亡原因第一位 幽门螺杆菌感染胃癌发病的危险因素 癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎； 胃溃疡；巨大粘膜皱襞症1、部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部2、形态分型（1）

17、早期胃癌：粘膜及粘膜上层（2）中晚期胃癌：侵及肌层或全层 （蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）3、组织分型 根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌 根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌 根据生长方式分：膨胀型；浸润型 根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植（四）中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切（五）表现 上腹痛最常见的症状出血；梗阻；穿孔伴癌综合征：血栓性静脉炎四、肝硬化病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病乏力，食欲减退（1）肝功能减退症状；（2）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水腹水代偿功能减退最突出体征（三）

18、并发症： 肝性脑病最严重的并发症 自发性腹膜炎 原发性肝癌 肝肾综合征 电解质和酸碱平衡紊乱五、原发性肝癌肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染（二）病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移（四）表现肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）肝大；黄疸；全身表现；肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血（五）诊断标准：AFP400异常凝血酶原对亚临床肝癌早期诊断有价值六、急性胰腺炎胆道疾病是最常见的病因（二）表现： 腹痛主要和首发症状多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重 疼痛剧烈而持续，向腰背放射 恶心、呕吐及腹胀 发热中度以上发热 胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turne

19、r征） 脐周皮肤青紫（Cullen征）胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC（三）检查1、淀粉酶：血500U，612小时开始升高12-24小时达高峰尿256U2、脂肪酶：1.5U，48-72小时开始升高3、C反应蛋白（CRP）250mg/L提示广泛的胰腺坏死七、上消化道出血消化性溃疡主要原因病位在胃与大肠，与肝脾关系密切（三）出血量的估计 5ml粪便隐血+ 50100ml黑便 250300ml呕血 400500ml出现全身症状 1000ml出现周围循环衰竭表现大量出血伴休克首选积极补充血容量第四单元泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎以链球菌感染最常见 病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生

20、及WBC浸润 电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾前驱感染水肿，血尿，高血压，少尿（四）治疗不宜用激素及细胞毒药药首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）（五）中医辨治急性期：风寒束肺，风水相搏麻黄汤合五苓散风热犯肺，水邪内停越婢加朮汤热毒内归，温热蕴结麻黄连翘赤小豆合五味消毒脾肾亏虚，水气泛溢五皮饮合五苓散肺肾不足，水温停滞改已黄芪汤恢复期：脾气虚弱参苓白朮散肺肾气阴两虚参芪地黄汤二、慢性肾小球肾炎少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病双肾一致性肾小球改变 类型：系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害 以中青年为主，男性多

21、见 水肿、高血压病史1年以上（三）治疗：低蛋白低磷；控制血压；PLT解聚药；避免肾损害三、肾病综合征（NS） 类型：微小病变型肾病儿童高发 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细胞血管性肾小球肾炎好发于青少年 膜性能病好发于中老年 局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年男性（二）表现与并发症1、特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿 大量蛋白尿（3.5g/d）最基本的特征2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、 脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良首选激素（泼尼松）1、消肿：利尿剂2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂；长效二氢吡啶类钙拮抗药3、激素抵抗型环磷酰胺、氮芥四、尿

22、路感染革兰阴性菌以大肠杆菌最常见 革兰阳性菌以葡萄球菌最常见病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落 间质内有白细胞浸润和小脓肿形成以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊3、尿道炎（四）检查1、尿常规：尿WBC5个/高倍视野2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数105/ml（五）治疗1、初发者选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星2、全身感染中毒症状明显头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素3、大肠杆菌感染且肾功正常庆大霉素五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病 主要特征

23、：脂代谢异常 血管紧张素II在慢性肾衰进行性恶性中起重要作用 蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝（三）诊断：Ccr80ml/minScr133umol/l1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的5080% 血肌酐正常，无症状2、痰质血症期：GFR减少至正常的2550%，出现氮质血症 血肌酐高于正常450，轻度贫血、多尿和夜尿3、肾衰期：GFR减少至正常的1025%血肌酐450707，贫血明显4、尿毒症期：GFR减少10%，血肌酐707临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多 红细胞生成减少贫血第五单元血液及造血系统疾病一、缺铁性贫血（一）铁的代谢1、主要来源于食

24、物2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合5、分布：成人体内存在的铁为35g67%组成血红蛋白， 29.2%为贮存铁； 3.5%存在肌红蛋白中； 0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类 0.12%在血液中运转（二）病因：慢性失血占缺铁的首位（三）中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关（四）诊断：1、小细胞低色素性贫血：Hb男120，女110，孕妇100 MCV80，MCH27，MCHC30%2、血清铁浓度8.9umol/l，总铁结合力64.4umol/l3、转铁蛋白饱和度15%，血清铁蛋白12ug/l1、口服铁剂最常用2、输血或输入红细胞血红蛋白30g/l，症状明显3、注射铁剂口服铁剂不能奏效需要迅速纠正