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1、100697 入院时间：XX年9月13日 一.一般资料 姓名：金建军 性别：男 年龄：40岁 民族：汉族籍 贯：甘肃省白银市 婚姻：已婚职业：工人 信仰：无 文化程度：中专资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来可靠程度：可靠 病例记录日期：XX年9月13日 入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎 二.病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。 2.现病史：患者于XX年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重

2、。无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：未进食。 2.饮水情况：未进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。 2、家族史：父

3、母亲均已故，死因不详。兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“”） 独立/依赖 紧张/松弛主动/被动内向/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.适应能力（病人角色）： 6.住院顾虑：希望能够痊愈 7.主要药物治疗（原则与

4、药物名称）： （1）头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎 （2）654-2：镇痛解痉 （3）止血敏及止血芳酸：止血 （4）：脂肪乳：补充营养 三. 体格检查（主要阳性体征） T： P：78次/分R：18 次/分 BP：120/70 mmHg 专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。 四与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、腹部B超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液 2、心电图：未见明显异常 3、血常规：WBC 109/L，LPR ，MPR

5、，GPR 70，RBC 1012/L，HGB167g/L，HCT %，PLT 162109/L。 4、血液生化：CO2 23 mmol/L，K mmol/L，Na /L,Cl /L,TCa /L，pH 。HbsAg 阴性，Cr 101umol/L， GLU /L。 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予1）禁食2）补液、防止休克；3）镇痛解痉（654-2注射液20mg）；4）营养支持；5）抗炎（头孢哌酮舒巴坦钠）对症处理。必要时择期行手术治疗。 护理：禁食，。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。六.护理计划单 篇三：护理记录单模板 CSICU护理记录单模板 手

6、术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁 食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后： 调呼吸机。 给予%碘伏消毒尿道口。 扣背，鼓励咳嗽患者夜间 断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套

7、管针，局 部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以 为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/ 平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于 日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行 、 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，

8、精神差，遵医嘱于今日出院，于 时离开监护室。 自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下 行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后

9、送太平间。 呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部 无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导 管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。 气管插管：医嘱在全麻下行“气

10、管插管术”，过程顺利。 胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流 通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防 引流管脱落、扭曲及受压。 医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适。 留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。 患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。 皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、期

11、、期记录长宽，期、期、无法界定期需记录深度。 患者骶尾部有一5cm3cm期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。 烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2mlh经微 泵 泵入。患者呈镇静状。 各种微量泵 多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理

12、盐水至泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入 米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至泵入 胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 利多卡因500mg iv泵入 芬太尼+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至泵入 各种手术名称 PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术 MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术 心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术 体-肺动脉转流术 B-T术 肺动脉束窄术 Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术