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1、 CT检查XX人次，同比XX%；DRXX人次，同比XX%；彩超检查XX人次，同比XX%；胃肠镜检查XX人次，同比XX%； 三、效率指标：病床使用率81%，床位周转次数10.6次，出院患者平均住院日14.7天，平均病床工作日148天，大型设备检查阳性率（CT）77%，危重患者抢救成功率95%、三日确诊率80%、治疗有效率98%、病历甲级率100%、未发生医疗差错。医院感染率0.7%、医院感染漏报率10.2%、患者的满意度为96%。能够定期对各项指标进行汇总、分析，对不足之处，查找原因，及时整改。四、医疗质量：2016年1-6月份共抽查全院病历XX份，其中运行病历XX份，出院病历XX份，病历书写质

2、量总体较好，但在病历分析、病历讨论、病历会诊、病情评估、病情告知等内涵方面不是很理想；在合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等四合理方面存在不足。1、较好的方面：大部分科室在病情评估方面较去年同期有所进步；大部分科室能够认真落实核心制度，如：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、手术签字制度、疑难重危病例讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病倒讨论制度、知情同意制度、交接班制度等；手术科室对手术风险评估、手术安全核查记录、麻醉医师查房等制度落实较好；对输血病历能够认真书写，在输血开始前、输血结束后有病情评估和输血记录；能够按要求书写门急诊病历。2、存在的问题：病情变化和治疗计划变更

3、时没有分析，病历缺乏内涵；大型设备检查设有分析，存在不足，忽视常规检查；个别医生用药欠指征，存在无指征用药即不合理用药；个别科室治疗不合理，特别是在理疗方面；个别科室对输血主要是为了“提高携氧能力和补充凝血因子”这一输血指征认识不足；个别病历住院标准欠缺；门急诊输液病历书写过于简单。五、护理质量：1、深入开展“三好一满意”、“优质护理服务”、“平安医院”活动，按照等级医院标准，修订或完善多项护理管理制度；严格落实护理人员的岗位责任，严格执行“三查七对”及交接班制度。2、加强“三基”、“三严”培训，每月对护士进行分级培训，提高护理人员自身素质；上半年护理安全培训1次、各专科培训XX余次。3、进行

4、护理质量管理，优质护理服务病房（科室）4个，优质护理服务开展覆盖率达40%以上；4、上半年共进行6次护理质量检查，发现发现问题及时反馈、及时整改；全年护理不良事件1例，及时制定改进措施；患者对护理服务满意度90%。六、医院感染：1、严格按照医院感染管理办法、医院感染预防与控制标准操作规程执行，加强院感控制与监测，上半年共发放院感检查反馈单60余份，医院感染率0.7%、医院感染漏报率10.2%；加强耐药菌监测，上半年未发生一例交叉感染；加强手卫生管理，手卫生的依从性近58%，洗手操作的正确率85%；加强医疗废物管理，特别是加强医疗废物分类、包装、转移、储存的过程管理，各项工作均达到国家规定的标准

5、。2、制定院科两级培训计划，上半年医院感染培训8次，其中全员培训2次，集中培训3次，重点科室培训3次；参加大连培训2次。七、医疗安全：1、加强医疗安全培训，增强防范意识，上半年举办全院医疗安全培训1次；规范各种诊疗医疗行为，加强“三基”、“三严”培训，全年举办全院心肺复苏培训2次；每周在院周会上通报检查情况，发现问题及时整改；定期召开隐患分析会议，制定医疗事故防范预案及医疗纠纷处理流程，及时将隐患消除在萌芽之中。2、上半年共发生各种医疗投诉、纠纷5例，其中经过多方面工作，化解4例；有1例正在协调之中。出现医疗投诉、纠纷的主要原因是医患沟通不良或医护人员服务态度不好。个别科室医护人员医疗安全意识

6、淡漠。3、上半年无医疗安全不良事件发生。八、临床路径：2016年确定临床路径病种XX种，1-6月份按临床路径执行的病种有9种，共XX例。其中白内障XX例、阑尾炎XX例、腹股沟疝XX例、顺产XX例、剖宫产XX例、卵巢囊肿XX例、静脉曲张XX例。临床路径变异3例（有合并症）。存在的问题：内科部分科室有临床路径病种，但没有按临床路径执行。九、抗生素分级管理：1、加强抗生素合理应用管理，严格按照抗菌药物临床应用管理办法、辽宁省抗菌药物临床应用分级管理目录文件精神执行，并制定XX医院抗菌药物临床应用实施方案，严格限制使用和特殊使用抗生素的管理，对特殊使用的抗生素坚持审批制度；对限制使用的抗生素，有主治医

7、师查房记录；对特殊使用的抗生素，有审批手续；对抗生素的使用情况，每季度都有检查和总结，定期召开专题工作会议；全年住院患者抗生素使用率不超过60%，门诊患者抗生素使用率不超过20%，急诊不超过40%。全年共收集药品不良反应报告30份，对药品不良反应的监测和上报工作开展较好。对药品不良反应上报工作不够重视，上半年共上报13份；联合应用抗生素不合理。大部分科室抗生素的使用强度超过40DDDs值，类切口抗生素使用不规范；对限制使用、特殊使用抗生素缺少病原学监测；对特殊使用的抗生素，没有原因分析，依据欠缺。十、预防保健工作：认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告

8、管理办法，共下发相关学习资料40余份，对全院医务人员培训2次。定期检查传染病报卡的执行情况，上半年共抽查住院病历XX份，门急诊病历XX份，肝功检查登记XX人次，放射科登记XX人次，便检结果XX人次。对发现的问题，制定整改措施，并及时整改，召开联系会议1次。上半年共报告乙、丙类传染病6种35例次，传染病报告率95%。新生儿卡介苗、乙肝疫苗的接种率100%。十一、医疗保险：严格规范各种保险的管理，严格履行保险服务协议，严格落实岗位职责，使各种保险管理，责任到人。上半年医保患者平均住院费用XX元/人次，医保患者药占比例39.5%；合作医疗患者平均住院费用XX元/人次，合作医疗患者药占比例29.5%；

9、十二、各种培训及应急演练：上半年在全院范围内开展的各种培训XX次，其中心肺复苏培训1次、临床病历讨论培训1次、输血知识培训1次、医院感染知识培训2次、抗生素合理应用培训1次、消防知识培训1次。大部分科室医护人员都能够积极参加，并认真做好记录。但个别科室流于形式，疏于管理，不仅科内不培训，全院培训也不参加。修订应急预案4份，举行危重孕产妇及新生儿窒息复苏模拟应急演练1次；举行全院消防培训应急演练1次。十三、深入落实等级医院及爱婴医院相关工作：1、深入落实等级医院相关工作，主要是：核心制度落实、抗生素分级管理、完善临床路径执行、完善病情评估制度、加强临床输血管理、加强医疗安全管理等。2、深入落实爱

10、婴医院相关工作，主要是：爱婴医院相关知识宣传和培训、促进母乳喂养、降低剖宫产率、保障母婴安全等。十四、医风医德及行风建设：2016年上半年收到锦旗一面，感谢信两封；荣获XX优质护理服务先进护理管理者1人，荣获XX优质护理服务先进个人4人，荣获XX优质护理服务先进病房1个，荣获XX劳动模范1人；参加各种公益性活动10余次，有70多人次参加，X认真抓好行风建设，制定行风建设实施方案，与科室、特殊岗位人员签定行风建设责任状等。2、除医保超支处罚外，先后有10人次因病历质量或医疗纠纷受到相应的处罚。十五、落实安全生产相关工作：认真落实XX市卫计局有关安全生产的相关工作，制定安全生产实施方案，与科室签定

11、安全生产责任书，定期组织相关人员检查。有针对性的要求各科室对重点部门，重点部位进行自查，发现问题及时给予整改；同时医院安全委员会成员对各科室的自查结果进行抽查，并现场纠正隐患。对存在的隐患，随时随地召开相关人员联席会，制定防范措施。上半年集中检查4次，共召开安全方面的联席会议2次。各个科室都做了大量的工作，特别是职能科室，各项工作有制度、有落实、有检查、有反馈、有整改，责任落实到人。2016年下半年的工作重点：1、严格核心制度落实、严格医疗安全管理、严格抗生素使用、完善临床路径执行、完善病情评估制度、加强临床用血管理、加强急诊、急救培训。2、完善门、急诊医疗质量管理：强化首诊负责制，加强医务人

12、员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊疗水平和突发事件的应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。制定院内合理急救绿色通道流程，消除院内急救盲区，提高门、急诊的整体救治水平和服务水平。3、严格落实各专业质量控制标准，如临床检验专业质量控制标准、放射科技术质量控制指标、超声科质量控制指标、病理专业质量控制标准、麻醉专业质量控制标准、医院感染质量控制标准等。4、切实加强医疗技术规范管理：完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导和落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。5、加强围手术期管理：严格执行手术

13、安全核查记录及手术风险评估表，对术前麻醉访视、各种麻醉协议的签署、查对制度的执行情况、麻醉药品管理、麻醉风险评价体系的建立、麻醉效果科内评价和总结制度、麻醉不良事件的随访追踪记录和整改记录等进行重点考核。6、医院感染管理方面：加强医院感染方面监测，特别是多重耐药菌监测；加强院感上报管理；提高医务人员手卫生的依从性；加强医疗废物的管理。加强传染病管理，特别是MERS等管理工作。7、护理质量方面：严格落实“三查七对”制度；加强护理安全培训，减少护理差错、不良事件的发生；加强优护病房建设，从入院宣教、基础护理、病情观察与治疗、心理咨询、健康教育，到出院指导等，真正为患者提供优质的护理服务。 8、充分

14、发挥各委员会作用：充分发挥医疗质量与安全管理、病案质量管理、护理质量管理、院感质量管理、药事质量管理、输血质量管理等委员会作用，加大检查和处罚力度，严格落实医疗质量与安全责任追究制，实行全面质量管理和全程质量动态监控，全面保障医疗安全。9、加强科室监管：强化科室管理意识，提高各级各类医务人员执行各项规章制度和履行岗位职责的自觉性；强化科室主任的管理职责真正做到：各项工作有制度、有落实、有检查、有反馈、有整改、有结果，坚持医疗质量持续改进原则；10、开发医疗资源和职业健康体检资源：坚持下乡义诊，免费为广大合作医疗患者进行普查；努力做好健康体检和职业健康体检工作，巩固现有的职业健康体检市场，为企业服好务；坚持开展公益性活动，提升瓦轴医院的新形象；保障国有资产的保值和增值，在实现经济效益的同时，实现社会效益。11、加强医风医德和医院行风建设，加强医患沟通，杜绝红包和回扣，全面推进廉洁行医文化建设。12、加强安全生产管理工作，严格落实安全生产管理的各项规章制度，真正做到：各项工作有制度、有落实、有检查、有反馈、有整改、有结果，坚持持续改进。XX医院2016年7月28日