卓顶精文医院感染相关制度和规范docWord下载.docx

1、八、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报。三、院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人

2、员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8%以内。六、经常与市疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。四、医院感染知识培训制度目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。内容：一

3、各级人员接受培训学时要求：1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。二、每年常规培训中的必备内容1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度三、培训管理制度1、准时参加培训，不迟到、不早退。2、每位参

4、加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。3、每年组织1-2次院感知识考试。4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。9、上课内容、签到及考卷归档保存。五、医院感染管理人员工作重点医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面：1、查阅出院病历，对上报的感染病例进行核实，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不正确的给予纠正，最后将资料汇

5、总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染率，做好报表，并上报，同时下发至科室。2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促做好上报，标本送检和控制工作。3、督促检查全院重点科室和部门的空气培养监测工作落实情况，并收集报表，将结果存档。4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等的采样培养。结果反馈科室，分析原因。5、对全院各重点科室的紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养情况进行检查，并定期（半年）监测其强度。6、对污水处理工作进行检查。7、对供应室的高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。8、对一次性用品进货、使用、用后处理等环节

6、进行抽查。9、每年二次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。10、对全院各科室，部门的感染管理制度落实情况进行检查。11、收集资料，写出分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。六、医院感染管理人员的职责1、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。2、负责全院各级人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、对医院发生的

7、医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。7、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报七、院内消毒隔离管理总则一、无菌技术原则1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。3、无菌物

8、品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，梅雨季节5天，过期或受潮、污染应重新灭菌。4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时

9、应予更换并重新灭菌。6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原则1、严格执行无菌技术原则。2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒清洁灭菌或消毒。6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。（一）

10、、空气、物体表面、地面的消毒1、空气消毒：方法：紫外线灯、熏蒸。时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次30min。2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间等物体表面。用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg

11、/L含氯消毒剂拖地。（二）、常用医疗用品的消毒1、体温计在清洁的基础上，用0.5%过氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5%过氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。5、压舌板、开口

12、器、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。6、扎脉带：用后清洁擦干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min，清洁干燥保存备用。7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消毒一次。8、泡镊桶、碘酒、酒精小瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶4小时一换。三、卫生洁具的消毒抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。四、常用物品消毒处理原则1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先

13、后顺序放置和使用，避免积压失效。3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。7、静脉输液导管24小时必须更换一次。8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。五、本院消毒液1、复合碘：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、0.5%过氧乙酸：体温表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%碱性戊二醛：内窥镜、泡镊桶、车针消毒。5、含氯制剂：浸泡消毒、拖地

14、、擦物表。八、医院感染病例监测及报告制度一、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、感染管理科于每月到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科

15、“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出

16、预防措施。监测资料应妥善归档保存。九、院内感染监测制度 1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每季监测一次。2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次。4、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。5、对医护人员的手沙门氏菌污染状况，每季监测一次。6、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。十、医院感染报告制度临床

17、各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。（一）人员构成各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。（二）判断标准1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。（三）医院感染的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月8日前将本月医院感染所有病例报告到院感科。2、当出现医院感染的暴发流行时，科室院感监

18、控小组应及时向院院感科汇报，并在院院感科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，院院感科应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。十一、病房消毒隔离制度1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必

19、须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。3、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。4、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。5、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。6、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。8、弯盘、治疗碗用后及时放入消

20、毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。9、患者出院、或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。十二、病房的医院感染管理制度一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在院内感染管理小组的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人床单、被套、枕套每周更换12次，枕心、棉被

21、、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。六、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十一、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。十三、消毒灭菌药械管理制度1、医院

22、感染管理小组对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、药剂科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。十四、治疗室、注射室的医院感染管理制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专

23、柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔

24、离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。十五、化验室的医院感染管理制度一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物

25、品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。六、报告单应消毒后发放。七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向医院报告。十六、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一

26、毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。3、医疗废物管理：负责后勤的副院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。4、医疗废物的收集：院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。5、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。6、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中

27、按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。7、医用固体废物回收点应堆放整齐，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。十七、医院消毒灭菌监测制度一、压力蒸汽灭菌1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每月一次。二、紫外线1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。三、消毒剂1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。四、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。五、污水、污物1、污水余氯每日2次监测。2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。十八、放射科感染管理制度1、严格执