《出生医学证明》换发申请表.docx

1、出生医学证明换发申请表出生医学证明换发申请表 原证编号新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓 名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页 正页和副页领证人需提供和提交的证明材料1.新生儿父母的书面申请（ ）2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4.领证人的有效身份证件原件及复印件（ ）5.其他 领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期： 年 月 日注：换发后出生医学证明存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴在换发登记表

2、背面。出生医学证明补发申请表 原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓 名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记状况 已办理户口登记 未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料1.新生儿父母的书面申请（ ）2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4.领证人有效身份证件原件及复印件（ ）5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（ ）6.其他 领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期： 年 月 日注：补发出生医学证明存根及相关材料粘贴

3、在换发登记表背面非助产技术机构出生新生儿出生医学证明办理申请表姓 名性 别民 族出生日期出生机构父亲姓名有效身份证号母亲姓名有效身份证号所需提供材料1. 申领人书面申请2. 新生儿父母双方亲笔签字的“亲子关系声明” 3. 父母有效身份证件或监护人证明（原件及复印件）4. 接产人员身份证明复印件5. 接产人员出具的接生证明6. 新生儿父母双方户口所在地居民（村民）委员会或工作所在单位出具的出生事实证明7. 当地出生医学证明管理机构调查证明。8. 未落随父母双方落户证明。9. 父母一方死亡或失踪，无法提供身份证时，需另一方提出申请，由村委会和苏木镇社会事务或计生办出具情况属实证明。10.必要时提供

4、法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明及其他相关材料。11.其他材料 旗县级管理机构审核人 员意 见审核人员签字：年 月 日 （盖章）旗县级管理机构领导意 见领导签字：年 月 日 （盖章）市级管理机构审核人员意见 审核人员签字：年 月 日 （盖章）市级管理机构领导意 见领导签字：年 月 日 （盖章）注：各旗县区管理机构上报申请表时将申请人所提供材料按顺序装订成册。办理出生医学证明授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名： 性别：有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话： 委托人_年_月_日在_（新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受托人姓

5、名）办理_（新生儿姓名）的出生医学证明。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从_年_月_日起至_年_月_日止。 委托人签字： 受委托人签字： 补办出生医学证明申请书市卫生局：本人姓名 ，性别 ，身份证号 ，爱人姓名 ，性别 ，身份证号 ，孩子姓名 ，性别 ，于 年 月 日出生在 医院并办理了编号为 的出生医学证明，但因 等原因，原出生医学证明 （被盗/遗失/损毁）（或其他原因 ），特申请为孩子补办出生医学证明。申请人： （签字、盖手印） （签字、盖手印） 年 月 日单亲办理出生医学证明声明本人为孩子的 （父或母）亲，姓名 ，身份证号码 ，在给我子（女）办理出生医学证明过程中，因 等原因，致现在无法提供孩子 （父或母）亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子 （父或母）亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。特此声明！声明人： （签字、盖手印） 年 月 日派出所开具未入户证明经查，姓名为 ，身份证号码为 所在的户籍中，无子女取名 的小孩入户，特此证明。 派出所（签字、盖章） 年 月 日