张仲景用方解析桂枝汤类方文档格式.docx

1、此时精气流于外，邪气入于里，故病死。桂枝汤证虽不完全同于内经所说的阴阳交之证，但常用于“天行病发热传染病、瘟疫”，其证正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃，通过调和营卫使精气胜而表固，邪气不再入侵，故使汗止而热除，也即甘温除热的道理。 【仲景论述解析】 伤寒论第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 解析：外为阳，内为阴。脉见阳浮而阴弱，是说脉象表现为浮于外而弱于内，即轻取见浮，重按则弱之脉。由阳浮脉可知发热，由脉见阴弱可知有自汗出。啬啬恶寒，是形容缩缩恶寒的样子；淅淅恶风，是形容洒淅畏

2、风的样子；鼻鸣干呕，是说明表不解，气上冲之象。这样综合分析，判定为太阳中风证，治疗用桂枝汤。 按：关于中风的定义伤寒论第2条说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，即是太阳表虚证。与之相对的是太阳表实证，称之为伤寒。伤寒论第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”中风和伤寒，为太阳病两类不同的病证。中风由于汗出而敏干恶风因名之中风；伤寒由于无汗而不恶风，或少恶风，但重于恶寒，因名之伤寒。不过于风曰中，而于寒曰伤，实亦不无深意。太阳病，原是人体欲借发汗的机转，自体表以解除其病，但限于身体自然功能所限，或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者

3、指中于肌腠内。名曰中风者，以示在表之邪深入了肌腠；或不得汗出，病邪郁集于肤表，只是不得其汗而出。伤者，伤于外，名为伤寒者，以示在表的邪浅在也。中风、伤寒都属病证名，不要以为中风即真的中于风，伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说，是违背仲景观点的，不足为凭。桂枝汤治疗中风，也就是治疗表虚证，并不是治伤于风或伤于寒。 伤寒论第13条：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。这里的“太阳病”，是指症状具备太阳病提纲特征者。如果又见头痛发热、汗出恶风症状，则可用桂枝汤治疗。此是继上条，阐明桂枝汤主治太阳中风证，还用于太阳病见发热、汗出、恶风者，言外之意不要以为桂枝汤是中风证的专用方。头痛、

4、发热、汗出、恶风，为桂枝汤正证，凡病不管急性病、慢性病见之，即宜桂枝汤主之，则无不验。 伤寒论第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。假设不上冲者，不得与之。气上冲，为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为病在表，宜汗不宜下，用下法是错误的治疗，误下后，其气上冲者，知病未因误下而内陷，病还在表，故可给服桂枝汤，用前食稀粥，温覆取微汗的方法解之。假设不气上冲者，即病已去表内陷，则再不能给服桂枝汤。 伤寒论第16条：桂枝本为解肌，假设其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。桂枝汤本为解肌而设，与麻黄汤专为发表致汗者有别。症见脉浮紧、发热、汗不出者，为表实，则宜用

5、麻黄汤发汗解表。假设误给服桂枝汤，则必导致实实之祸。作为医生，必须认识这一点，决不能进行错误的治疗。精气虚则不足以驱邪，虽得汗出，邪反乘汗出之虚，而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气，加强精气，使盘踞肌腠之邪，不得复留，可使得因汗出而表解。邪在肌，则肌不和，桂枝汤益气驱邪，而使之变和，故谓桂枝本为解肌。假设精气实于表，则宜用麻黄汤发汗解表，则邪气与汗一起被排出体外，病即解，假设误给服桂枝汤，再益其气，则实上加实，祸变立至，即呈实实之祸。 伤寒论第24条：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。太阳病呈现桂枝汤证，给服桂枝汤治疗则病当解而不烦，今初服药后反烦不解者，并非药有所误

6、，是邪盛气郁药力受阻的关系，遇这种情况，可先针刺风池、风府各穴，而后再给服桂枝汤便可治愈。初服桂枝汤出现反烦不解，有针刺风池、风府辅助治疗一法，不可不知。 伤寒论第25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。假设形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。脉洪大，当是脉浮。脉洪大为热盛于里，如何可与桂枝汤？可能是白虎加人参汤条的脉洪大，必是传抄有误，错乱于此。本条可分二段讲解： 没有辨清桂枝汤的适应证而给服用桂枝汤，这种不合法的治疗导致患者大汗出，故病不解。如诊其脉见脉浮，则病仍在外，可考虑用桂枝汤和前法治疗。 假设患者的脉浮而症状形似疟疾，一日再发寒热者，让其发微汗则解，适宜用

7、桂枝二麻黄一汤治疗。 伤寒论第43条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。太阳病外证未解，暗示服过其他发汗药，而在表的外证还未解除，如脉见浮弱，当以桂枝汤汗以解之。在伤寒论中，称桂枝汤解肌，麻黄汤发表，为示二者的区别，论中常称桂枝汤证为外证，麻黄汤证为表证，须注意。 伤寒论第44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。太阳病，外证未解，意同上。外证不解，当用桂枝汤发汗解，慎不可用攻下的方法，下法是逆治，欲想解除外证，宜用桂枝汤。 伤寒论第45条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。太阳

8、病，先发汗不解，是说先用麻黄汤发汗治疗，而病不解。此时医者不详审其原因，却又错误用下法治疗，如果当时脉见浮，则病必然未愈。因为脉浮为病在外，法宜汗解，而反用下法，故使病不愈。今脉浮，知病仍在外，所以必须用桂枝汤解外当愈。汗下后表仍不解者，则适宜桂枝汤解之，这是因为汗下后津液损耗，不会再有表实证，而多呈现表虚桂枝汤证。 伤寒论第53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气皆和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。病常自汗出的原因，不是由于在脉内的荣气，而是由于在脉外的卫气不共荣气皆和所致。荣自行于脉内，卫自行于脉外，卫失荣则不固，荣失卫则不守，故形成经

9、常自汗出的症状。桂枝汤因有调和荣卫的作用，故给服桂枝汤复发汗，使荣卫和则愈。古人把人体的体液分为二类，行于脉内者称为荣血，行于脉外者称为卫气。荣血的作用称为荣，卫气的作用称为卫，二者均来自谷气，化生于胃，人体赖之以生存，故又统称为养人的精气。脉内之荣和脉外之卫经常保持谐和，本条即论述卫不和于外的证治。 伤寒论第54条：病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。脏无他病，是指无其他内脏病的病症。言外之意是病在外。时发热自汗出者，是说发热自汗出有定时。此也是因为卫气不和所致，治疗应在发热汗出前服桂枝汤即治愈。病常自汗出和时发热自汗出，均是常见病，用桂枝汤多效，宜

10、注意。 伤寒论第56条：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；假设头痛者必衄，宜桂枝汤。伤寒已六七日不大便，头痛有热者，显系里热上攻的证候，故可用承气汤下之。不过里热明显者小便应见赤色，其小便清者知病不在里，仍在表，当然用发汗解之；假设头痛剧烈者必致鼻衄，此证发汗治疗宜用桂枝汤。该条首冠以伤寒二字，可知身无汗，即病在表亦不可用桂枝汤，必须头痛而衄者，始可用之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之。本条所述，脉必不浮紧而是脉浮弱可知，临证时须细辨。 伤寒论第57条：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。太阳伤寒证，治当

11、用麻黄汤发汗，汗后证已解，但半日许，其人又出现心烦，再诊其脉见浮数，可知病还在外，这种情况可再用发微汗法治疗，适宜给服桂枝汤。太阳病服麻黄汤后，表不解，不可再用麻黄汤，而宜用桂枝汤；服桂枝汤后，表不解，亦宜再与桂枝汤，而不可与麻黄汤，这被视为经方的定法，须记。 伤寒论第91条：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。清谷，即排泄完谷不化的大便。清便自调，谓大便正常。太阳伤寒本当发汗，而医者竟用下法，这种误治使患者连续腹泻，而且清谷不止，使其病由表传里，转变为虚寒在里的太阴病。此时，虽身疼痛表还未罢，亦宜用四逆汤急救其里，而后

12、再治身疼痛。假设误下后，没有出现下利清谷，只见身疼痛者，当然宜用桂枝汤急救其表。表里并病，假设里虚寒，当先救里，而后解表，此也是经方的定法，须记。又服四逆汤后，下利清谷止，而身疼痛不解者，当然也应用桂枝汤，自在言外。 伤寒论第95条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，桂枝汤主之。太阳病发热汗出者，为中风证，汗夺于荣则荣弱，邪并于卫则卫强，卫强则浮而不固，荣弱则虚而不守，荣卫不和，故使发热汗出不已。桂枝汤调和荣卫，而解外邪，故主之。欲救邪风句，有语病，后世风伤卫之说即从此出。古人在长期与疾病的斗争中，虽然能总结出证治的规律，但限于当时的科技水平，对于病理的解说往往出现主观臆

13、测，当注意客观对待。 伤寒论第164条：伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜用桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。伤寒本不宜下，大下之已属逆治，下后表不解，亦宜用桂枝汤解肌，而又错误地用麻黄汤发汗，更是错上加错，使邪入里而出现心下痞。因有恶寒，知表还未解，这种情况，应先用桂枝汤解表，表解后再用大黄黄连泻心汤攻痞。表里并病，假设里实适宜攻下者，宜先解表而后攻里，此亦是经方定法，须记。 伤寒论第234条：阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。阳明病，常多汗而不恶寒，今虽汗出多，但仍恶寒，提示表还未解，可知脉迟是因表虚，故可用桂枝汤先发

14、汗以解表。 伤寒论第240条：病人烦热，汗出而解，又如疟状、日晡发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。病人烦躁，汗出则解者，这里暗示是不汗出而烦躁的大青龙汤证，服大青龙汤则汗出而解。但之后又如疟状、日晡所则发热，这种情况下要注意有两种可能，如果脉见沉实，则知已传阳明无疑，病热传变如此迅急，故应用大承气汤急下之；如果脉见浮虚，则知病仍在表，故宜用桂枝汤以发汗。时发热，自汗出，为桂枝汤证；但发热于日晡所，为阳明病里实证，两者很难鉴别，验之于脉亦是一法，须知。 伤寒论第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。这里的太阴病当指腹痛、下利等症。下利脉浮为表

15、里合病之属，如再细审有桂枝汤证，则宜用桂枝汤发汗解表。下利脉浮，为表里合病，病欲从表解，可根据具体症状选用葛根汤或桂枝汤发汗治之。本条所述，脉浮当是浮弱，并且症有自汗出。假设脉浮紧无汗，则宜用葛根汤，不可用桂枝汤。这里的太阴病脉浮，暗示了表里合病有虚实之别，并说明，这种太阴病并非是真的虚寒在里的太阴病，否则即有表证亦宜用四逆辈先救其里，不可用桂枝汤先攻其表。读古人书不能死于句下，学者当细悟。 伤寒论第372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。下利而腹胀满，是指虚寒下利，故虽身疼痛，治疗时要先温其里，而后攻其表，温里宜用四逆汤，攻表宜用桂枝汤。本条所述乃真

16、的太阴病下利，故虽身疼痛的表证在，仍宜用四逆汤先温其里，而后乃可用桂枝汤攻其表，可见上条第276条非真太阴病甚明。 伤寒论第387条：吐利止，而身疼痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。霍乱吐利止后，而身疼不休者，这是里和表未和，治疗宜少量给服桂枝汤小和其外。霍乱上吐下泻，损伤人体津液甚烈，吐利止后，遗有表证未解，治疗宜发汗解表，但不可使汗出过多，应宜少量桂枝汤消息和解之。小和之，当是少量治疗的意思。或行一剂桂枝汤，多次分服法，见微汗即止。这里可知，经方的量证用药，亦是一法。 金匮要略妇人产后病第7条：产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，干呕，汗出，病虽久，阳旦证续在者，可与阳

17、旦汤。产后风，系指妇女产后患太阳中风证。因其临床特点是连绵数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下烦闷，干呕，汗出。这是桂枝汤证未罢的表现。病的日子虽久，而桂枝汤证持续存在，这种情况可用桂枝汤。汉代道家多采用大小、二旦、六神给方剂命名，在上篇已说明。伤寒杂病论的方证主要源自汤液经法，桂枝汤在汤液经法称小阳旦汤。本条中的阳旦汤当是指小阳旦汤即桂枝汤。 【临证思考】伤寒论对桂枝汤论述最多，也说明桂枝汤的临床应用面是很广的。从现代医学角度来看，不但应用于急性病，而且也应用于慢性病；不但应用于常见的感冒、植物神经功能紊乱、内分泌功能紊乱、急性或慢性发热、头痛、身疼、风湿病等，也应用于疟疾、肺炎、霍乱、

18、伤寒等急性传染病。陶弘景在诀脏腑用药法要中说，小阳旦汤即桂枝汤“治天行病发热”。“天行病”即指古代的急性传染病、瘟疫。不过要记住，只有当症状反应出桂枝汤证时才可用桂枝汤。中医与西医的主要不同是，中医是根据患者症状反应出的特点用药，即有是证，用是方。每一个方剂都有其适应证。桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂，但因药味偏于甘温，而有益胃滋液的作用，因而谓之解肌，与麻黄汤专于发汗解表不同，故其应用以津液有所虚损为先决条件。有关仲景运用本方的具体适应证，可归纳以下几点： 1?太阳病，发热、汗出、恶风而脉浮弱者。 2?病常自汗出，或时发热汗出者。 3?发汗或下之，而表未解者。 4?太阳、阳明病，汗出多而表证未

19、罢者。 5?病下利，而脉浮弱，或自汗者。 6?霍乱吐利止，而身疼不休者。 【辨证要点】太阳病汗出、恶风、脉浮缓的表虚证。 【验案】例1熊某，女，56岁，1964年8月20日初诊。3个月来，每日下午3：005：00发热，两臂肘窝发紧，肩背拘急，热后汗出，舌苔薄白润，两脉缓。此属“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗”治之，故与桂枝汤： 桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克。 结果：服一剂后，发热时间缩短，两剂后热已，诸症全消。 例2贺某，男，8岁，1965年10月23日初诊。外感发热1周不退，每日上午1130出现发热体温38左右，汗出，至夜1200后热自已，

20、饮食精神均好，大便隔12日一行，他无不适，舌苔白润，脉虚数。证属太阳病之表虚证，主在荣卫失调，治以调和荣卫，与桂枝汤：上药服两剂，上午已无发热，下午100后尚有低热37?237?5，舌苔薄黄，脉尚稍数，继与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏，服三剂，诸症解。 二、桂枝加桂汤方 【方剂组成】桂枝15克，芍药9克，生姜切9克，甘草炙6克，大枣擘4枚。 【用法】水煎温服。桂枝加桂治上冲，用量不同治不同， 汗出上虚是主因，桂枝降逆要记清。 【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量，故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。 伤寒论第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一

21、壮，与桂枝加桂汤。金匮要略奔豚气病有“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”的论述，可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。 病在表，当发汗，但用烧针的方法迫使患者出大汗，是不得法的治疗，不但使病不能解除，而且不慎针眼受寒被感染，则出现红肿如核状，更易导致气从少腹上冲心的奔豚证，这时的治疗宜在其核肿处灸一壮，以治疗针眼感染，同时给服桂枝加桂汤以解外，并治奔豚气病。关于奔豚病的原因，金匮要略奔豚气病曾提到“皆从惊恐得之”，很难理解。经多年的研究和临床体验，乃知所谓惊恐，并非指来自可惊可恐的外在刺激，而是指自身发惊发恐的神心证。例如痰饮、瘀血等，常可引发惊恐证候。尤其不正确的治疗，更易导

22、致惊恐的发作。伤寒论中也有多处提到这种情况，如“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；“太阳伤寒者，加温针必惊也”。奔豚病，即多在这些惊恐神心证的基础上而发生。本条所述的烧针令其汗，亦正犯太阳伤寒加温针的错误，再加针处感染，给人体以强烈刺激，很易促使惊恐发作。由于烧针迫汗太过，更易导致急剧的气上冲，故称必发奔豚。又练气功不得法使气上逆，也可引发奔豚。奔豚气病第4条：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。本条是上条在金匮要略重出，而在前加“发汗后”三字，是衍文，应去之。 【临证思考】仲景关于本方的论治仅

23、此一条，但已很清楚说明，桂枝加桂汤证，是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者。现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等。 【辨证要点】太阳病，桂枝汤证又见气上冲者。 【验案】张某，女，1965年12月13日初诊。因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓，证属荣卫不和，汗出上虚，因致气上冲逆，治用桂枝加桂汤： 桂枝15克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。上药服三剂，气上冲已，但有时脐下跳动。上方加茯苓12克，服三剂，脐下跳动已，睡眠仍差。继服酸枣仁汤加减善后。 三、桂枝加芍药汤方 【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜

24、切9克，大枣擘4枚，甘草炙6克。桂枝加芍为建中，表里并病腹满疼， 芍药加倍为缓急，虚劳里急常为宗。 【方解】桂枝汤加量芍药，以在解表的同时加强缓急止痛作用。 伤寒论第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。本太阳病，依法当发汗解表，而医反下之，不但表未解，并且因误下使腹肌不和，拘急剧甚，以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候，因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满，此时的腹痛也非太阴病的寒痛，而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病，但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外，更加芍药以治腹满痛。 【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤，加饴糖更加强缓中止痛作

25、用。有的药房无饴糖，只好用本方，也能治腹满痛。后世常加当归，是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实不明显者，可选用本方。 【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。 【验案】刘某，男，30岁，1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年，伴见汗出恶风，左臂疼痛，胸胁满闷，脉弦滑，左浮细。证属表虚挟腹肌不和，与桂枝加芍药汤： 桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草10克。上药服五剂，胃脘疼减，仍感胸脘堵闷或灼热，与栀子豉枳实汤继调服而解。 四、桂枝加大黄汤方 【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣擘4枚，甘草炙6克，大黄6克。桂枝加大黄汤方，本于桂

26、枝加芍汤， 虽然都是表里病，今有里实加大黄。 【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄，故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析，兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言，意思是说，腹满时痛，只是由于腹肌拘急所致，病仍在表，故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。假设病已陷于里，里实、腹满痛甚，因以大实痛称之，此时呈太阳阳明并病的里实证，故治疗须加大黄攻下里实。 【临证思考】腹痛是临床常见症，可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等，凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实明显者可选用本方。 【辨证要点】腹痛大便不通里实明显，而外见桂枝汤证者。 【验案】赖某，男，56岁，1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热，经用西药治疗热退，近3天左右腹刺痛、腹胀，时轻时重，服用阿托品后痛缓不明显，伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行，左腹按之痛，舌苔白根腻，脉沉弦细，左尺弦滑。证属太阳阳明并病，表虚挟瘀，与桂枝加大黄汤： 桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，大黄6克。上药服一剂，大便行两次，左腹痛减，去大黄又服二剂，头痛、汗出、恶风悉除。