射频导管消融治疗快速心律失常指南Word文件下载.docx

1、（1）预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。（2）显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因者。（3）从事特殊职业（如司机、高空作业等）,或有升学、就业等需求的显性预激患者。（4） AVRT、AVJRT、房速、典型房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数少、症状轻者。（5）阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者。（6）房扑发作次数少、症状重者。（7）不适当窦速反复发作,药物治疗效果不好。（8）心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。（9）频发室性期前收缩,症状严重,影响生活、工作或学习,药物治疗无效者

2、。3.非适应证（1）显性预激无心动过速、无症状者。（2）不适当窦速药物治疗效果好者。（3）阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。（4）频发室性期前收缩,症状不严重,不影响生活、工作或学习者。（5）心肌梗死后室速,发作时心率不快并且药物可预防发作者。（二）儿童适应证儿童射频消融适应证与成人有所不同,选择病人时要考虑到不同类型心律失常的自然病程、消融的危险因素、是否合并先天性心脏病,以及年龄对以上各因素的影响。决定是否应对患儿进行射频消融手术时,不仅应考虑具体患者不同的临床特点,还有赖于医生的个人经验及不同电生理室进行射频消融的成功率与并发症的发生率。（1）年龄小于4岁者。a. AVRT、典型房

3、扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性发作,有血流动力学障碍者。（2）年龄大于4岁者。a.房速、心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b. AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。c.预激综合征伴晕厥。d.预激综合征合并房颤并快速心室率。（3）AVJRT。a.年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性反作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b.年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。a. AVRT

4、、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性或反复性发作者。a.房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。b. AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作者。C.预激综合征合并房颤心室率不快者。a.年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。b.年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作者。（4）先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVJRT,术前进行射频消融治疗,可缩短手术时间和降低手术危险性。（5）先天性心脏

5、病手术获得性持续性房扑,除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致,真正意义的切口折返性房速。a. AVRT、AVJRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,无血流动力学障碍者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速发作次数少、症状轻。a.房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。b. AVRT、AVJRT和特发性室速,心动过速发作次数少、症状轻。（3）先天性心脏病手术切口折返性房速,因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致的房速。二、术前准备、术中监护和术后处理（一）成人术前准备、术中监护和术后处理1.术前准备（1）完善术前检查 RFCA

6、术前应详细了解患者病史并对患者进行详细的体格检查,获取重要脏器的功能资料,从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响,患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患,如肺气肿或肺大泡者,应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价,了解心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）可预测术中导管操作的难易程度,选择合适的治疗方案以减少并发症发生率;控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性;高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平;对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成

7、的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。（2）分析心电生理资料 全面复习患者的心电图（包括窦性心律和快速心律失常发作时）及其他心电生理资料,如食管电生理检查或既往有创电生理检查资料。（3）术前药物治疗 绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期;少数术前心动过速频繁发作的患者,尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段（如食管心房调搏）终止心动过速发作。部分预激综合征并发房颤且伴快速心室率的患者,术前口服胺碘酮（0.2bid12w）可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤,便于手术顺利进行。（4）术前谈话 术前24h内向患者及其家属说明手术过程、成功

8、率、并发症和复发率等,并获得签字同意,需全身麻醉者通知麻醉科。（5）术前4h开始禁食。2.术中监护 RFCA术中应至少开放一条静脉通路以便补液、静滴药物或注射抢救药物。配备功能良好且保证能随时应用（充好电）的除颤器,并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察患者病情变化,特别是心脏X线影像的变化,以及时发现并处理心脏压塞等严重并发症。3.术后处理 RFCA过程顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察。穿刺动脉的病人应卧床1224h,沙袋压迫穿刺部位6h;仅穿刺静脉的病人应卧床6h,沙袋压迫穿刺部位2h。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管

9、并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后应在监护病房内监护。有深静脉血栓高危因素者,如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在穿刺部位包扎2h后应用肝素。出院前常规复查心电图、超声心动图和超声多普勒及X线胸片,术后建立随访制度。术后口服阿司匹林50150mg/d,连服13个月。（二）小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理除与成人相同点外,由于小儿处于发育阶段,许多方面与成人有所不同,在小儿心律失常治疗中的危险似乎更大一些。如术中不易合作,常需使用镇静剂和麻醉药,患儿的所有症状都被遮盖使得术者难以发现潜在的问题。不同年龄小儿的解剖生理特点不同,穿刺困难易误伤动脉,心肌壁薄更易导致心肌穿孔

10、,用药及剂量也互有差异。故开展儿科RFCA的医师除具有儿科临床知识外,尚需具备扎实的心脏电生理学基础、熟练的心导管技术、丰富的心脏血管影像学知识和高度的责任感。1.术前准备 术前禁食8h,向患儿家长详细交待手术事宜及术中可能发生的并发症,取得家长的理解并签字。术前洗澡,特别注意仔细清洗两侧腹股沟和颈胸部,必要时备皮。2.麻醉 对于9岁但精神紧张不能充分合作的患儿,术中予以静脉镇静麻醉药,应选择对心脏传导系统无影响的药物。手术要在麻醉医师配合下进行。导管室须配备经皮血氧监测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。3.抗凝 如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作,常规使用肝素。放入动脉鞘管后即静脉给予肝素5

11、0U/kg（最大量2 000U）,之后操作每延长1h,追加肝素首次量的半量。术后口服肠溶阿司匹林2mg/kg,每日1次,连服13个月。4.控制放射线照射量 儿童正处于生长发育阶段,与成人相比,放射线对其具有更高的危害性。术中应在患儿身体下方（视机器球管设置部位）放置甲状腺防护脖套和铅衣以加强对甲状腺和性腺的保护。X线曝光时间严格掌握在60min以内,一般不应超过40min。三、房室旁道根据2000年全国RFCA治疗快速心律失常注册的统计结果,房室旁道RFCA的成功率为97.8%,复发率为1.7%,并发症发生率为1.0%。（一）电生理检查与初步标测1.常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间

12、隔（His束部位）、右室心尖部及高位右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及心动过速的诱发和终止等。2.对初步标测结果的解释和判断（1）偏心性室房传导顺序可确诊为房室旁道。（2）向心性室房传导顺序需鉴别逆行激动是通过房室结还是房室旁道,室房无明确递减传导提示有房室旁道,但是有递减传导不能完全排除有房室旁道,需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法（RS2刺激和His束旁起搏）进行鉴别诊断。（3）“His束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性,此时要标测右侧游离壁部位以发现是否有更早的逆行心房激动点,以免漏诊右侧隐匿性旁道

13、,有右侧隐匿性旁道时室房传导往往无明显递减特性。（4）永存左上腔静脉畸形对标测的影响。有此畸形时冠状静脉窦巨大,冠状静脉窦标测电极的标测价值降低,仅有助于判断旁道位于左侧或右侧,但对于左侧旁道精确定位价值有限。（二）消融途径和导管选择与操作1.左侧旁道（1）经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融 操作简单易行,是消融左侧旁道常用途径。中小弯度的消融导管可应用于大约80%的左侧旁道的消融,其余20%的旁道可能需要其他弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁道选择弯度较小的消融导管易于到位;而对于左侧远端旁道则通常需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触,但有时亦需选用较小弯度的导管,在将其顶端

14、送至左前侧壁时直接钩挂到位。经动脉逆行途径消融左侧旁道的导管操作并发症主要包括左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。其中以左心室穿孔为主,为心脏压塞的常见原因之一;主动脉穿孔较为少见,但后果极为严重,常因导致严重主动脉瓣返流和（或）感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术;冠状动脉损伤更为少见,为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左心室穿孔的原因多为导管打弯和前送钩挂在二尖瓣环下的导管时用力过度和过快所致,注意操作技巧或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔;而主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见,但却由于其操作的特殊性,即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。原因是导

15、管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔,但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导管,导管顶端容易进入左冠状动脉;而选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法时,如果用力过大,少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。（2）经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融 指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房,在二尖瓣环的心房侧标测消融。适用于导管钩挂到瓣下困难,或虽可以钩挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置,然后旋转导管指向二尖瓣口,轻轻用力较快地弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反复尝试仍不成功则应改用间隔途径,因为消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口,操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿

16、孔的危险,尤其消融导管在左心室内过深,用力弯曲导管并有推送操作时容易发生。（3）穿房间隔途径 是经动脉逆行途径必不可少的补充。如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必须采用穿间隔途径,少部分左侧旁道在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融难以成功,相反采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经动脉逆行途径而言,穿间隔途径可避免损伤主动脉瓣。穿间隔途径的局限性是增加操作。熟练房间隔穿刺技术不等于熟练经房间隔途径消融,后者操作有其特殊性,送入消融导管时应持续X线透视,以免电极穿破左心房,每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管,以预防卒中等动脉栓塞

17、性并发症。（4）投照角度 常用右前斜位（RAO） 30,该投照角度左室长轴展开好,易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下。左前斜位（LAO） 45是重要补充,在对导管走行有任何疑问时均应行LAO 45透视,这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔或游离壁。当消融导管顶端位于左室侧His束下方,RAO透视下可误认为在左侧游离壁,此时如放电则将导致度房室阻滞。另外,LAO 45对消融左侧间隔部位旁道有帮助,尤其是对左侧His束旁旁道。2.右侧旁道（1）股静脉途径 操作简单方便。对于各部位旁道,尤其是对于右侧间隔部位及后游离壁（6点附近）的旁道,可将导管直接贴靠或钩挂于三尖瓣环上。消融右侧游离壁旁道时增强导管贴

18、靠的方法有两种:一种方法是消融导管的倒“U”字塑形,另一种是采用SRO号SWARTZ鞘管加强支持。右侧游离壁及右侧间隔旁道选择中弯加硬导管,对三尖瓣环上右前1011点位置的旁道用小弯导管,在SRO号SWARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮助。右侧旁道消融应用SWARTZ鞘管增强导管的支持力,以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置,尤其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁道的消融具有重要意义。因而,近几年SWARTZ鞘管应用于右侧旁道消融的比例增加。右侧SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有SRO、SR1、SR2、SR3和SR4等多种,原不同型号是针对三尖瓣环的不同部位,但是SRO号鞘

19、管可适用于三尖瓣环各部位,其他型号仅是在特殊情况下偶尔应用。（2）上腔静脉途径 主要指颈内静脉途径,适用于下腔静脉闭塞等特殊情况。（三）消融靶点的确定1.显性旁道以最早前向心室激动点（EVA）和（或）最早逆向心房激动点（EAA）为消融靶点;隐匿性旁道以最早逆向心房激动点（EAA）为消融靶点。尤其对EAA,应强调“最早”,EAA处A/V比值不定。另外也可以旁道电位记录部位为消融靶点。2.间隔旁道靶点图的特殊性（见下文）。（四）消融1.射频功率 由于温度控制消融能更为有效的控制能量的稳定释放,减少焦痂形成的几率,故建议采用温度控制消融,预设温度为55 70,功率一般预设在50W,实测温度以不低于5

20、0为宜。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率,贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位决定。消融电极在二尖瓣环下时贴靠较好,电极周围血流少、散热慢,可选择较低的功率（1015W）;消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、散热快,可选择较高的功率（2050W）。放电过程中严密监测阻抗。放电510s内未阻断旁道传导者应停止放电重新标侧。采用温度控制消融时可要求在10s内阻断旁道传导。2.消融时机（1）窦性心律 主要适用于显性旁道。少部分隐匿性旁道由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁道后,因心动过速终止和（或）激动顺序的改变,消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁道时可在窦

21、性心律下在有效靶点处放电。邻近His束和房室结旁道的消融亦需在窦性心律下放电。（2）心室起搏 适用于显性和隐匿性旁道,但是邻近His束和房室结旁道有其特殊性,见下文。（3）心动过速 适用于显性和隐匿性旁道,尤其是邻近His束和房室结旁道。（三）特殊类型房室旁道1.邻近His束和房室结旁道（1）His束旁旁道定义 右侧His束旁旁道指位于右室前间隔部位且有效靶点可记录到His束电位的旁道;左侧His束旁旁道指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到His束电位的旁道。（2）左中间隔旁道定义 左中间隔旁道少见,指左侧His束旁旁道下方与左后间隔旁道上方这一范围内的旁道。与其他部位的间隔旁道一样,左中间隔

22、旁道亦为X线影像与解剖部位相结合的定位,并非完全的解剖学意义上的定位。（3）旁道分布 分布范围广,包括右前、中、后间隔和左侧His束旁、左中间隔,在这些部位消融均有导致房室阻滞并发症的可能。另外旁道逆行激动顺序呈向心性或接近向心性,易与正常传导途径混淆,增加确定靶点的难度。因此,邻近His束和房室结旁道无论在标测上还是在消融上均与其他旁道有不同之处。（4）标测 旁道参与的心动过速发作时标测的靶点最可靠,可完全排除正常传导途径的影响;心室起搏标测要注意排除室房传导经正常途径的可能;对显性旁道可在窦性心律下标测。在间隔部位操作导管时应严密监测QRS波形态及心内激动顺序的变化,以便及时发现机械刺激阻

23、断旁道传导的部位,有助于尽快标测到消融靶点。因His束旁旁道易被机械刺激阻断传导,故如果旁道阻断5min以上仍不恢复传导者,可在窦性心律下在机械刺激阻断旁道传导部位巩固消融,但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。左侧His束旁旁道逆行心房激动顺序有一定特殊性,右侧His束旁、冠状静脉窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间差别较小,虽然左侧His束旁逆行心房激动最早,但是较以上三个部位的逆行心房激动提前较少。因此,对于逆行心房激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧His束旁旁道并且经动脉逆行途径在该部位标测。（5）消融 对邻近His束和房室结旁道应尽量避免在心室起搏下放电消融。心室起搏下放电消融

24、邻近His束和房室结旁道时,心内激动顺序不同的变化形式有三种。心内激动顺序无改变:一种可能是旁道未阻断,但阻断了正常传导途径,另一种可能是旁道和正常传导途径均未被阻断;表现为室房分离:一种可能是同时阻断了旁道和正常传导途径,另一种可能是阻断了旁道,未影响正常传导途径;心内激动顺序改变但无室房分离,多是阻断了旁道传导,但是不能排除阻断正常传导途径的可能。以上三种情况均需在停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导途径,因此对这些部位的旁道应尽量避免在心室起搏下放电消融。对于邻近His束和房室结旁道亦可以在其参与的AVRT时消融,无论阻断旁道或是正常传导途径均会表现为心动过速的突然终止并恢复

25、窦性心律,可尽早判断消融效果,是阻断旁道或是正常传导途径。如果阻断旁道则可在窦性心律下继续巩固放电,否则立即停止放电。邻近His束和房室结旁道也可在窦性心律下消融,对于显性旁道,试放电5s,如不能阻断旁道则立即停止放电,继续标测寻找更好的靶点;对于隐匿性旁道,在心室起搏时标测靶点,停止起搏后在窦性心律下放电,放电510s后在不停止放电的条件下给予23s的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等旁道阻断的表现,如旁道已被阻断,则继续在窦性心律下放电,如旁道未被阻断,则停止放电。窦性心律下放电的优点是可及时发现房室传导受损伤的征象。房室交界部位旁道于窦性心律下消融有时会出现交界心律,此时应立即停

26、止放电以避免损伤房室结。房室交界部位旁道消融时还应避免在无效部位较长时间放电,并适当减小放电的功率和预设温度。该部位显性旁道消融前需证实房室结有前传功能,尤其对于曾消融失败而再次消融的病例。2.后间隔旁道 后间隔部位的复杂解剖结构也使该部位旁道有其特殊性,部分符合右后间隔显性旁道心电图特征的典型B型预激（包括 、aVF导联QRS波呈宽QS形态者）有时在右后间隔部位不能消融成功,右后间隔部位虽然心室激动较QRS波提前明显,但是EVA和（或）EAA是在左室后间隔部位并且在该部位消融成功。另外后间隔部位旁道成功靶点位于冠状静脉窦口内510mm前上缘者不少见,对于后间隔旁道在典型右后间隔部位消融失败和

27、在左后间隔部位（经动脉逆行途径）标测不到更好的靶点图时,应考虑到冠状静脉窦口内标测与消融,这种情况下应特别注意减少放电次数,以避免冠状静脉窦狭窄的可能。3.心外膜旁道 心外膜旁道经心内膜标测不到理想靶点图,并且经心内膜不能消融成功,因此外科手术切割治疗曾是这类旁道的主要根治手段。但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜旁道导管消融的成功率,表现在以下几个方面。（1）盐水灌注消融导管可增加损伤深度（2）对旁道有关解剖认识更深入 造影指示冠状静脉窦及中心静脉憩室处心外膜旁道的标测与消融。（3）通过特殊消融途径消融 冠状静脉窦内途径消融易损及心外膜,有助于阻断左侧心外膜旁道,但是经此途径消融可损伤冠状

28、动脉,必须有明确指征。一般指经动脉逆行法在二尖瓣环心室侧和经穿间隔途径在二尖瓣环心房侧,均标测不到提前于冠状窦电极的EAA,且消融失败后。冠状窦内成功消融靶点的EAA常较冠状窦标测电极的EAA提前5ms 以上,冠状窦内消融最好采用温度控制消融;经穿房间隔途径对左侧心外膜旁道也有一定意义,因心房壁薄,在二尖瓣环心房侧消融可以损伤心房壁全层,并损及心外膜。（4）右侧心外膜旁道 右侧心外膜旁道在三尖瓣环水平远离心内膜,因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁道。但是在心房侧旁道的入口距心内膜距离短,仅为右心房房壁厚度,在此处消融易阻断心外膜旁道。该处记录的局部双极心内膜电图的A波振幅较大,可远大于V波振幅,在X线影像上此点不同于