新农合意外伤害补充保险Word文档格式.docx

1、150007级40%120008级30%90009级20%600010级10%3000七、释义：意外伤害：指蒙受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。猝死：指由潜在疾病、身体性能障碍或其他非外来性原因所致使的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。路桥区新农合业务管理中心 联系电话： 附表人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度品级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应

2、的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。1神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏1.2脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需

3、要帮助，处于大部分护理依赖状态护理依赖：应用“基今日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。基今日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已预备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基今日常生活活动均需护理者；（2）大部份护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基今日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部份护理依赖指部份生活不能自理，上述六项基今日常生活活动中一项或

4、一项以上需要护理者。1.3意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤致使植物状态。颅脑损伤导致植物状态植物状态指由于严峻颅脑损伤造成认知功能丧失，无心识活动，不能执行命令，维持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能大体保留。2眼，耳和有关的结构和功能2.1眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。双侧眼球缺失一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级

5、一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级一侧眼球缺失2.2视功能障碍除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。双眼盲目5级双眼视野缺损，直径小于5双眼盲目大于等于4级双眼视野缺损，直径小于10双眼盲目大于等于3级双眼视野缺损，直径小于20双眼低视力大于等于2级双眼低视力大于等于1级双眼视野缺损，直径小于60一眼盲目5级一眼视野缺损，直径小于5一眼盲目大于等于4级一眼视野缺损，直径小于10一眼盲目大于等于3级一眼视野缺损，直径小于20一眼低视力大于等于1级。一眼视野缺损，直径小于60视力和视

6、野级别低视力及盲目分级标准最好矫正视力最好矫正视力低于最低矫正视力等于或优于低视力12（三米指数）盲目3（一米指数）4光感5无光感若是中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20而大于10者为盲目3级；如直径小于10者为盲目4级。本标准视力以矫正视力为准，经医治而无法恢复者。视野缺损指因损伤致使眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。2.3眼球的晶状体结构损伤 外伤性白内障外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残品级。2.4眼睑结构损伤双侧眼睑显著缺损双侧眼睑外翻双侧眼睑闭合不全一侧

7、眼睑显著缺损一侧眼睑外翻一侧眼睑闭合不全眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。2.5耳廓结构损伤或听功能障碍听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%双

8、耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失双侧耳廓缺失一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%一侧耳廓缺失一侧耳廓缺失大于等于50%2.6听功能障碍双耳听力损失大于等于91dB双耳听力损失大于等于81dB一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB双耳听力损失大于等于71dB一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41

9、dB一耳听力损失大于等于91dB一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB 一耳听力损失大于等于71dB双耳听力损失大于等于26dB一耳听力损失大于等于56dB3发声和言语的结构和功能3.1鼻的结构损伤外鼻部完全缺失外鼻部大部分缺损鼻尖及一侧鼻翼缺损双侧鼻腔或鼻咽部闭锁一侧鼻翼缺损单侧鼻腔或鼻孔闭锁3.2口腔的结构损伤舌缺损大于全舌的2/33 级舌缺损大于全舌的1/36 级口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚3.3发声和言语的功能障碍本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。语言功能完全丧失语言功能完全丧失指组成语言的口唇音、齿舌音、口盖

10、音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全数切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。4心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能4.1心脏的结构损伤或功能障碍胸部损伤导致心肺联合移植胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变胸部损伤导致心肌破裂修补4.2脾结构损伤腹部损伤导致脾切除腹部损伤导致脾部分切除腹部损伤导致脾破裂修补4.3肺的结构损伤胸部损伤导致一侧全肺切除胸部损伤导致双侧肺叶切除胸部损伤导致同侧双肺叶切除胸部损伤导致肺叶切除4.4胸廓的结构损伤本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。胸部损伤导致

11、大于等于12根肋骨骨折8 级胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折9 级胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能5.1咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能完全丧失咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿之外的原因引发器质障碍或性能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。5.2肠的结构损伤腹部损伤导致小肠切除大于等于90%1 级腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症腹

12、部损伤导致小肠切除大于等于75%腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除腹部损伤导致小肠切除大于等于50%腹部损伤导致结肠切除大于等于50%腹部损伤导致结肠部分切除骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成5.3胃结构损伤腹部损伤导致全胃切除腹部损伤导致胃切除大于等于50%5.4胰结构损伤或代谢功能障碍本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。腹部损伤导致胰完全切除腹部损伤导致胰切除大于等于50%，且伴有胰岛素依赖腹部损

13、伤导致胰头、十二指肠切除腹部损伤导致胰切除大于等于50%腹部损伤导致胰部分切除5.5肝结构损伤腹部损伤导致肝切除大于等于75%腹部损伤导致肝切除大于等于50%腹部损伤导致肝部分切除6泌尿和生殖系统有关的结构和功能6.1泌尿系统的结构损伤腹部损伤导致双侧肾切除腹部损伤导致孤肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管闭锁 骨盆部损伤导致膀胱切除骨盆部损伤导致尿道闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管严重狭窄腹部损伤导致一侧肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输

14、尿管缺失，另一侧输尿管狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管狭窄腹部损伤导致一侧肾部分切除骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致尿道狭窄骨盆部损伤导致膀胱部分切除腹部损伤导致肾破裂修补骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致膀胱破裂修补6.2生殖系统的结构损伤会阴部损伤导致双侧睾丸缺失会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧睾丸缺失，另一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致阴茎体完全缺失会阴部损伤导致阴道闭锁会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%会阴部损伤导致双侧输精管缺失会阴部损伤导致双侧输精管闭锁会阴部损伤导致一侧输精管缺失，另一侧输精管闭锁胸部损

15、伤导致女性双侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫切除胸部损伤导致女性一侧乳房缺失，另一侧乳房部分缺失胸部损伤导致女性一侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫部分切除骨盆部损伤导致子宫破裂修补会阴部损伤导致一侧睾丸缺失会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧输精管缺失会阴部损伤导致一侧输精管闭锁7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能7.1头颈部的结构损伤双侧上颌骨完全缺失双侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失同侧上、下颌骨完全缺失上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于24枚一侧上颌骨完全缺失一侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨缺损大于等于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2一侧下颌骨缺损大于等于

16、6cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2面颊部洞穿性缺损大于20cm2上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于20枚一侧上颌骨缺损大于25%，小于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2一侧下颌骨缺损大于等于4cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2一侧上颌骨缺损等于25%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2面部软组织缺损大于20cm2，且伴发涎瘘上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于16枚上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于12枚上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于8枚上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于4枚颅骨缺损大于等于6cm27.2头颈部关节功能障碍单侧颞下颌关

17、节强直，张口困难度双侧颞下颌关节强直，张口困难度双侧颞下颌关节强直，张口困难度 一侧颞下颌关节强直，张口困难I度张口困难判定及测量方式是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难I度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于3cm左右）；张口困难II度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm左右）；张口困难III度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍双手完全缺失双手完全丧失功能一手完全缺失，另一手完全丧失功能双手缺失（或丧失功能）大

18、于等于90%双手缺失（或丧失功能）大于等于70%双手缺失（或丧失功能）大于等于50%一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能一上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能双手缺失（或丧失功能）大于等于30%双手缺失（或丧失功能）大于等于10%双上肢长度相差大于等于10cm双上肢长度相差大于等于4cm一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%

19、。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。7.4骨盆部的结构损伤骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍双足跗跖关节以上缺

20、失双下肢长度相差大于等于8cm一下肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能双足足弓结构完全破坏一足跗跖关节以上缺失双下肢长度相差大于等于6cm一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏大于等于1/3双足十趾完全缺失一下肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能双足十趾完全丧失功能双下肢长度相差大于等于4cm一足足弓结构完全破坏双足十趾中，大于等于五趾缺失一足五趾完全丧失功能一足足弓结构破坏大于等于1/3双足十趾中，大于等于两趾缺失双下肢长度相差大于等于2cm一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 足弓结构破坏：指意外损伤致使的足弓缺失或丧失功能。足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓

21、结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍三肢以上缺失（上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上）三肢以上完全丧失功能二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且第三肢完全丧失功能一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另二肢完全丧失功能二肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上）一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），且另一肢完全丧失功能二肢完全丧失功能一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另一肢完全丧失功能二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关

22、节以上）两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节完全丧失功能一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上）一肢完全丧失功能一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上）四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 骺板：骺板的概念只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，若是存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残品级。肢体丧失功能指意外损伤致使肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活

23、动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%7.8肌肉力量功能障碍肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁四肢瘫（二肢以上肌力小于等于2级）偏瘫（肌力小于等于2级）截瘫（肌力小于等于2级）四肢瘫（二肢以上肌力小于等于3级）偏瘫（肌力小于等于3级）截瘫（肌力小于等于3级）四肢瘫（二肢以上肌力小于等于4级）偏瘫（一肢肌力小于等于2级）截瘫（一肢肌力小于等于2级）单瘫（肌力小于等于2级）偏瘫（一肢肌力小于等于3级）截瘫（一肢肌力小于等于3级）单瘫（肌力小于等于3级）偏瘫（一肢肌力小于等于4级）截瘫（一肢肌力小于等于4级）单瘫（肌力小于等于4级） 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。单瘫指一个肢体或肢体的某一部份瘫痪。肌力：为判断肢