我国医疗保险费用支付方式的分析Word格式.docx

1、Keywords: medical expenses, payment mode一绪论1.1 选题意义及研究目的 随着1998 年城镇职工基本医疗保险制度的推行， 10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖， 对医疗费用的控制将会显得越来越重要， 需方控制难以抑制医疗费用的过快增长， 供方控制是国际管理的趋势， 医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。随着2005 年中国青年报刊出的由国务院发展研究中心报告的“医改不成功”主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，我国开始了新一轮的医疗卫生体制改革。2012

2、 年3 月14 日，国务院发布了“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211 号，以下简称新医改方案），明确了2012 年至2015 年医药卫生体制改革的阶段目标和主要任务，提出了要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。本课题的研究目的在于通过我国医疗保险费用支付方式的分析，结合我国医疗保险支付的特点，在医疗保险费用支付方式理论的基础上，尝试构建我国医疗保险费用新的支付方式，对我国医疗保险基金管理具有一定的借鉴意义。1.2 文献综述 医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用

3、卫生资源的一种制度，支付系统就是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平利用，被保险人在获得医疗服务后，由被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗医院进行经济补偿。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险基金的平衡。而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。有文献支出，目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费， 属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿

4、， 难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。医疗消费的质量与数量主要是由是由医疗服务的供给方决定的，而医疗保险机构对医疗服务供给方的控制又是通过选择合理有效的医疗费用支付方式实现的。因此，费用控制的关键在于如何选择一个合理有效的医疗费用支付方式。目前世界上各国的医疗保险费用支付方式可以大体分为预付制和后付制两种。预付制包括总额预付制，按人头付费，按病种付费，工资制等。其中，按病种付费是美国医疗保险制度中花样繁多的医疗费用结算支付方式中最具典型代表性的支付方式，同时也是是美国医疗保险制度的重要组织部分。而后付制

5、的典型就是按服务项目付费，这也是最早出现同时也是最广泛常见的医疗保险付费方式。 我国医疗之前的医疗保险费用支付采用按服务项目付费的方式。这种支付方式比较符合当时的市场的常规，比较易于理解和掌握，操作也比较直观，适用范围广，病人选择余地大，服务要求容易得到满足等。但是这种支付方式在实际操作中存在着医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。而这些问题的存在使得我国的医疗保险费用长期居高不下。目前，我国的国医疗费用主要有三大来源：政府的财政性拨款、医保机构的第三方支付、患者自负的费用。医疗保险的费用居高不下导致看病难，看病贵

6、的问题一直得不到切实的解决。虽然在根本上解决这个问题还是要加大政府的财政性拨款，但目前的形式是政府的资源有限，短时间内难以大量的增加这方面的财政预算性拨款，所以优化保险费用的支付方式成了缓解这一问题的比较切实有效的方法。目前我国大部分地区仍旧是按传统的服务项目收费制度，但有部分地区已经开始尝试总额预付制（如上海，杭州），也有部分地区在探索按病种付费的方式（如北京，成都）。事实上，保险支付方式供方支付方式选择的难度远高于需方支付方式。按病种付费（diagnostic related group. DRG），又称按疾病诊断分类定额预付制，即根据疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻

7、重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种制定不同价格，并按该价格向医院一次性支付。其优点是有利于医院控制每次住院的费用、提高效率、减少诱导性医疗费用支出，缺点是医院可能缩短病人住院日期、编码过度（up- coding）、通过分解住院和再入院来增加病例数量等。目前，美国、德国、澳大利亚等30 多个国家和地区采用这种付费方式，2007 年，德国在所有医院中推广DRG，德国之前的DRG 试点效果显著：750 家医院的平均医疗费降低了35%，平均住院时间降低了30%。目前，我国黑龙江、北京、宁夏等地都在尝试DRG 系统的建立，黑龙江省牡丹江市已经将DRG 病种扩展到了600 种，但是

8、，病种名称缺乏全国统一的标准和规划仍是DRG 发展的主要瓶颈，在全国范围内规范病种名称，是我国实现DRG 的第一步。在这里，也可以借鉴吉林省长春市的做法，社保局首批拿出单纯性阑尾炎、白内障、疝气等10 个病种，通过引入民营医院参与竞价，实现了10 个病种医药费的大幅下降，平均降幅达53，并且针对一些就诊率高和一次性根治的病种推出了“双向定额”（统筹基金支出和患者自付同时定额）的单病种支付办法，完全将超标费用转嫁给医院，有效减少了医院的诱导需求。建立医保经办机构与医。 当然，按病种付费也是存在相当问题的。其一，如何为一个病人进行恰当的DRG分组。通常情况下，病人具有多个诊断，DRG分组受主要诊断

9、的严重影响。医学研究所的一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存有35的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，则其对医院补偿有何影响？一项研究对此问题进行了调查，结果发现如果在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14，医院将获得意外的收益。在许多情况下，诊断的次序是可以适当更改的。而医院所应用的商业软件程序，其是根据医院要求，可对主要诊断或次要诊断给以适当交换的软件，因此，该程序可以选择补偿价格高的诊断进入DRG分组。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生们可以受

10、到“教育”，从而有意识地去挑选某种DRG分类。随着适度的诊断再分类，“DRG蠕变”现象（指医生根据自身的利益和受到的“教育”对DRG分类缓慢调整变化的一种现象。）将变得合理化。若此，则医院针对DRG所采取的一种措施，就是将病人重新分类到高补偿价格的DRG分组中。其二，现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于DRG用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响（如疾病的严重程度），这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足。一项研究发现，病人病情严重程度在各医院间差异极大。一些医院治疗的重症病人比例很高。医院针对DRG支付体系的第二项措施就是不愿接受重症病人，对其挑三拣四。此外，

11、针对DRG支付体系，医院还相应采取了许多对付措施，这些均值得考虑。DRG并非是以生产已知DRG下的效率最高医院的最小成本来作为制定基础的，相反，它是以提供一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基础。因此，对于任一医院，其DRG价格有可能高于实际成本，也可能低于实际成本。如果某种DRG的价格高于某一医院的实际成本，该医院可能将扩大该种DRG服务量。为了使利润最大化，一个企业会将产量点定在边际成本等于边际收益的水平上。在DRG支付情况下，该点则是指DRG价格。为了增加盈利性DRG的数目，医院可能情愿增加成本来吸引病人或医生。如果医院间可以进行价格竞争，以争夺老年医疗保险计划病人，则医院可以通

12、过免收老年医疗保险计划患者的住院起保额而降低价格。然而，由于医院不能进行价格竞争，那么它们只能进行非价格性竞争，非价格性竞争造成了医院成本费用的上涨。如果医院具有垄断权，并且不需要竞争病人的话，医院就可保留住DRG价格与其费用之间的差额，该“利润”如何花销，则由医院经营者决定。当DRG价格低于医院成本费用时，医院可能采取如下措施。如果因为效率低，而造成医院成本高于DRG价格，则医院可以提高其效率。然而，由于医院收治了重症病人（其病例组合中的病人病情较严重），而DRG价格又末能反映病情严重程度方面的差异，所以医院的成本将超过DRG价格。那么，这就促使医院不愿接收重症病人，将重症病人推给其他医疗机

13、构，这被称为“推诿病人”。由于DRG价格是根据一个DRG分类组中病人病情的平均程度而定，因此接收轻症病人的医院，将获得额外收益。医院扩大其DRG补偿的另一方法被称为“转嫁服务”。这里“转嫁服务”是指医院将部分治疗任务转移给了其他医疗机构，却依然收取全部DRG支付价格的一种行为（它代表了医院降低边际成本曲线的又一方法）。例如，病人可能被要求提前出院，转入护理院或自己家中，然后，病人则要购买附加服务（通过老年医疗保险计划部门），诸如家庭护理或附加的医院门诊服务。“转嫁服务”降低了那些受管理服务的成本，并且通过将部分费用推给末受管理的服务，以此增加了这些服务市场的支出额。让病人提前出院，这亦等于将部

14、分费用以额外现金自付的形式，转嫁给了病人以及负责照顾这些早出院病人的家属。在医院支取全部DRG支付费用的同时，老年医疗保险计划部门却为护理院和家庭卫生服务再次付费，而这些服务本应是由医院一并提供的。因而，这种“转嫁服务”造成了老年医疗保险计划总费用的上涨。DRG价格既可促使医院提高内部效率，又可促使医院在服务供给中充分利用规模经济的效益。此时，有些医院或许更趋于专治某些复杂的DRG分组中的病人，而有些医院则可因这类病源量太少，以致于放弃此项服务。在对医院实行价格管理的体系下，医院所面对的激励，很少能促使其提供医疗服务费用最小化；相反，却促使其将部分费用推向那些未受价格管理的服务市场，由此导致总

15、医疗服务不可能是最低费用组合。DRG体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。包括依据病人病情的严重程度修正DRG；是否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高而不就低的现象；对治疗质量和推诿病人进行监控；某些医生专业的支付是否应包括在DRG价格中；建立关于门诊服务的DRG；以及在扩大支付基本单位过程中，DRG是否是一个过渡性步骤等。随着各种管理价格体系的应用，管理的范围均有可能进一步扩大，从而能够获得其最初的目标。 根据国内外的经验、教训，对于我国的供方支付方式，有三点已达成基本共识：（）必须改革单一的按服务付费的支付方式；（）按病种付费支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，

16、短期内在我国难以全面实行，只能做一些初步的试验；（）支付方式作用的发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。但是按病种付费的支付方式同样有着相当优势。不同医院间的相似类型病人，应使用相似数量的医疗资源；治疗相似病人的费用差异，要么是由医院效率差异引起的，要么就是由治疗方式的差异而造成。当医院面对固定价格时，就促使其治疗病人的费用最小化；医院可以缩短病人住院时间，或以门诊服务替代住院服务，以及在治疗过程中，尽量不使用超量的附加服务（或其他服务），依据不同的病例组合，医院接受补偿，这也促使医院更热衷于他们能够按DRG支付要求提供最有效的服务。所以按病种付费的支付方式

17、的建设工作同样不能放松建设。就目前情况来看，各种支付方式对医疗服务提供方产生不同的刺激，因此很多国家采用了混合支付制度，以求达到既能较好的控制医疗费用，提高医疗服务效率，又能改进医疗服务质量，满足病人多层次需求的目的。 新医改方案明确提出要明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。“看病难”主要是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”，突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患。可通过如下方式来解决这个问题：一是根据医院级别不同设定不同的报销比例，医院级别越高，报销比例越低；二是实施社区门诊首诊制，病人看病首先必须去社区，社区解决

18、不了的才逐级转诊。 综上所述，没有一种支付方式能解决所有问题，各地可考虑多种支付方式混合使用，如江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，也可以根据医疗服务机构的不同类别使用不同的支付方式，如对外科专科医院实行按病种支付，对社区卫生服务中心实行按人头付费，另外，由于各地的医疗保险制度不同、财政能力有别，因而付费方式不能简单地照搬照抄，要因地制宜。目前，各地正在积极探索付费方式的改革，改革是否能够成功还有待时间的检验，我们要在实践中不断的摸索和总结，尽可能地完善支付制度，为我国的医疗卫生体制改革贡献力量。1.3 论文研究思想、研究方法研究方法（1）理论联系实际。在理论分析的基础上

19、，结合我国医疗保险费用支付方式的具体情况提出相关的对策和建议。（2）采用实证研究。在论证过程中，采取一定的实证研究，结合国外的医疗保险支付方式的经验和教训和目前我国部分地区的改革经验，对我国医疗保险费用支付方式的现状进行研究，找出其缺陷，完善支付方式建设。二医疗保险支付方式 医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。它不是一成不变的，恰恰相反，它是随着医疗改革的不断深入而不断变化的。目前比较常见的支付方式有按服务项目付费，总额预付制，按服务单元付费，按人头付费 ，按病种付费等。下面我简单的介绍下各种医疗保险付费方式

20、。2.1 按服务项目付费这是最传统的医疗保险付费方式，是病人在接受医疗服务时，所花费的费用直接和服务项目挂钩，病人接受了各种医疗服务后，保险人按照所患者接受的服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）和接受服务的数量的单据去进行报销，所得的偿付费用的数额与服务项目的数量和服务价格直接挂钩。这种方式按付费的先后顺序来讲属于后付制。最为最传统的医疗保险支付方式，按服务项目收费有着其自身的优势。首先这种操作方式最为简单易行，适用范围广，比较适合大面积的推广。这就是它最大的优势了吧。而后，病人在接受医疗服务时也有较大的选择空间，服务要求比较容易得到满足。而在此支付方式下，医疗机构的收入与提供服务数量

21、挂钩，在项目价格合理的情况下，可以比较有效的调动医疗工作者的积极性。同样，有利有弊，这种支付方式的弊端同样明显。因为医疗机构的收入和提供服务的数量和价格挂钩，所以容易导致医疗机构提供过度的服务来谋取更高的收入。这也是为什么有时候去医院看病什么都没干呢就检查了一堆有的没的项目，开取药品时专挑贵的不挑最实惠的原因吧。同样，因为患者和医疗工作者在信息上的不对称性，使得患者在接受医疗服务时，大部分都在被动的接受提供者（同时也是参谋）的服务。而为追求利益而开大处方，做不必要的检查，延长治疗时间固然符合医疗工作者的利益，而这个是建立在患者的自身利益被侵犯的基础上的。这种长期的类似于剥削和被被剥削的关系使得

22、医患关系的主题基调就不会很和谐，一旦遇到导火索，例如医疗事故等，极容易引发激烈的医患纠纷。同时医疗机构为追求利益的行为也使得医疗费用居高不下，看病贵的问题很大程度来源于此。2.2总额预付制这种付费方式是由医疗保险机构（有时会是政府）和医疗机构协商来确定预算总额。在这种付费方式下，预算额一旦确定，医疗机构所能获得的保险费用的最高上限也就意味着同时确定了。以预算额为最高上限，结余则留用，超支则不补。改付费方式关键在于预算总额的确定。预算的确定要考虑以下因素：实际发生的医疗费用总和，医疗机构规模，医疗服务质量，服务地区人口密度，上年度预算执行情况，通货膨胀率等，一般以一年为期限，逐年制定预算总额。这

23、种付费方式的最大的优点为费用结构简单，医疗机构既是医疗服务的提供方又是医疗费用支出的控制者，可以激励医务工作者和医疗机构控制成本，有效降低医疗费费用。不过这种支付方式的优势都是建立在合理和有效的总额预算上的。如果预算总额不合理，多则可能导致医疗服务过剩，少则影响正常的医疗机构运转。同时这种付费方式下监管力度必须加强，不然又可能导致医疗机构利用信息不对等的优势减少正常的医疗服务以控制成本，亦或减少对医疗服务新技术的开发费用以增加结余等现象。2.3按服务单元付费也称为按定额付费。具体而言就是医疗保险机构按事先确定的数额支付住院病人的每日费用，同时规定门诊病人每次费用标准。这是一种预付制和后付制相结

24、合的一种支付方式。因为这种支付方式同样与实际治疗费用无关，医疗机构只能获得定额的费用能激励医疗工作者降低成本，从而降低医疗费用。同时这种支付方式同样会出现医疗机构拒接重症患者的现象，同时会使得医疗机构通过分解服务人次，处方和延长住院时间的方式来增加收入。2.4按人头付费 按人头付费是指医疗保险机构按医疗机构提供医疗服务的患者总数，定期提供一笔固定的数目的费用。这种支付方式下，医疗合同上规定的服务项目均由医疗机构无偿提供，不在收取任何费用。按付费先后，这属于预付制。该支付方式下，医疗机构的收入与提供服务的人数呈正比，提供服务的人数越多，医疗机构的收入越多；反之，则医疗机构的收入越少。其优点是管理

25、成本低，医疗机构在激励下，会提前展开对定点人群患病的预防工作以减轻未来的工作压力，降低医疗费用支出。不过在这种支付方式下，会使得医疗机构选择低风险的患者，对重病情的参保人员推诿以降低费用支出。同样，在医疗机构提供服务时，为了控制成本，降低成本，会选择减少必要的医疗服务项目或者降低医疗服务质量，同时缺乏开发新技术的动力。这都会影响医疗保险参保人员的利益。2.5按病种付费按病种付费是以国际疾病诊断分类标准为标准将疾病按不同的标准（如诊断，年龄，性别等）分为不同的小组。同组之中又根据病情的轻重，并发症的诊断情况等，同时结合循证医学的标准划分更详细的医疗费用，并且按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构。同样的，这种付费方式属于预付制。按病种付费的方式是按患者所患疾病的分类和等级来定额偿付医疗费用，这个数额只和病种及其诊疗规范，以及制定的医保合同有关，所以医疗机构的收入与治疗该病种的实际费用无关。该支付方式在世界很多国家都有实行的实例。实践初步证明，它能比较有效的控制按项目付费所导致的医疗费用过高这一现象。它与单纯的按项目收费，有以下好处：（1），可以通过预算约束控制成本，提高经济效益同时降低医疗费用。（2），能促进医疗机构及其工作人员主动规范医疗