1、 (安监机构):今有我单位建设的 工程,按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书(合同)号1施工中标通知书或施工合同2企业安全生产许可证,项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书3建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书4施工现场平面布置图5施工现场周边环境和地下设施情况交底表6危险性较大的分部分项工程清单7工程项目安全生产事故应急救援预案8保险缴纳凭证9安全文明施工措施费支付计划
2、10安全措施11其它规定需要的文件联 系 人: 建设单位(盖章):联系电话: 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人身份证号码勘察计监理资质等级资质证书号项目总监姓 名资格证书号代表监 理工程师施安全生产许可证编号法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人企业分管安全负责人项目经理执业资格证书号执业资格等级项目技术负责人职称证书编号安 全 员我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位(公章)意
3、 见勘察单位(盖章)年 月 日设计单位监理单位施工单位1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在 工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,工程开工前,依法申领施工许可证,积极创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程建设项目负责人。承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人(签名
4、)承诺日期联系方式现场负责人(签名) (单位公章)注:本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构备案;一份由建设单位收集保存。1-4 监理单位安全生产承诺书在 工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,督促各施工单位按方案施工,提供真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程总监理工程师。总监理工程师(签名)一份由监理单位收集保存。1-5 施工单位安全生产承诺书在
5、 工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,积极创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程项目经理。项目经理(签名)一份由施工单位收集保存。1-6 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理签字:施工单位(章)总监理工程师签字:监理单位(章)项目负责人签字:建设单位(章)施工现场
6、平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求,应详细标明办公区、施工区、生活区。1-7 施工现场周边环境及地下设施情况交底表建设单位负责人交底项目交底情况地上管线,如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资
7、料其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字:见证方负责人签字:接收方负责人签字:可另附页。1-8 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单结构层次分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)的土方开挖工程三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上 ;搭设跨度10 m及以上;施工总载荷10KN/及以上;
8、集中线荷载15KN/及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工
9、程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单内容一、 深基坑工 程 开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程 搭设高度8m及以上 ;搭设跨度18m及以上,施工总载荷15KN/及以上,集中线载荷20KN/m及以上用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载700
10、kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程项目经理(签字):施工单位(盖章)总监理工程师(签字):监理单位(盖章)项目负责人(签字):建设单位(盖章)填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”,没有的应在“”内打“”
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