儿科5种单病种临床路径表单Word文件下载.docx

1、起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。B.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。（2）病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌

2、培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。（3）ASO、ESR测定：ASO、ESR常提示有溶血性链球菌感染的证据。（4）胸部X-ray:必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。（5）心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。（四）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般治疗：保持适当的室温（1820）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法，提高机体抵抗力。3.抗

3、感染治疗：合理选用敏感抗病毒或抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；烦躁不安者，可给适量镇静药物；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；呕吐、腹泻者及时予液体疗法。（五）标准住院日为35天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染编码。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）入院后第12天。1.必需的检查项目：（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；（2）ASO、E

4、SR；（3）呼吸道病毒、细菌病原学检查；（4）心肌酶谱及肝肾功能。2.必要的告知。入选临床路径、避免接触性交叉感染等护理、注意观察高热者病情变化。（八）入院后3天。1.根据患者情况可选择的检查项目：（1）复查血常规、尿常规、粪常规;（2）各种呼吸道病原学复查;（3）ASO、ESR复查;（4）心肌酶谱及肝肾功能复查。2.必要的告知：在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时退出急性上呼吸道感染临床路径。（九）药物选择与使用时间。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）出院标准。1. 连续3天腋温37.5；

5、2. 症状明显减轻； 3. 体征改善-炎症明显吸收。（十一）变异及原因分析。1.对常规治疗不能控制疾病，包括以下两个方面：（1）体温不退、局部体征没有明显缓解，需要改用其他抗感染药物。（2）病情进行性加重，炎症向邻近器官蔓延出现并发症，需要加用其他治疗方案。2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。（十二）费用标准。（1200-2000元）（下付路径表单）表示必选，表示可选二、急性上呼吸道感染临床路径表单适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J15.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-5天时间住院

6、第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 儿科护理常规 一级护理常规（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如皮试阳性改用其他） 抗病毒药物（阿糖腺苷） 祛痰剂（氨溴索） 对症支持治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 胸正位片、心电图 血沉 CRP 感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 血气分析、 胸侧位片

7、 胸CT 血培养 B超（必要时） 根据病情调整抗菌药物 对症处理 复查血常规 胸片 胸部CT检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师 （1）住院第3天住院第3-5天（出院日） 评估治疗效果 完成查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 一二级护理常规（根据病情） 抗菌药物（头孢唑林钠或阿莫西林克拉维酸钾） 视情况是否更

8、改抗菌药物（改用头孢曲松钠） 复查血常规、胸片 胸部CT（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 出院指导病情变异记录 （2）二、小儿腹泻病临床路径一、小儿腹泻病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10：A08.001）（二）诊断依据。根据儿科学（第八版，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）1.病史：6-24月龄小儿多见，腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天可达10余次，伴或不伴发热、呕吐。2.体征：有或无脱水征，肠鸣

9、音活跃。3.实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞，无吞噬细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；大便轮状病毒检测阳性可确诊。（三）治疗方案的选择。1.消化道隔离至腹泻缓解。2.根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱。（四）标准住院日为4-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A08.001小儿腹泻病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-2天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）C反应蛋白（CRP）；（3）肝肾功能、血电解质；（4）大便轮状病

10、毒检测。2.根据患儿病情可选择：血气分析、大便乳糖检测等。（七）药物选择。1.口服补液盐或静脉补液。2.肠道菌群调节剂。3.胃肠粘膜保护剂。（八）必须复查的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规。2.血电解质。（九）出院标准。1.体温正常，腹泻好转。2.无呕吐，脱水纠正。3.大便常规、电解质正常。（十）变异及原因分析。1.存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预。2.患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。（十一）标准费用控制。（2000-2500）附临床路径表：二、小儿腹泻病临床路径表单适用对象：第一诊

11、断为小儿腹泻病（ICD-10：患者姓名：性别：年龄：住院号： 年月日 出院日期：日 标准住院日：4-5天住院第2-3天住院第 4-5 天（出院日）诊疗病情告知如患儿病情重，需及时请示上级医师上级医师查房 整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理注意防治并发症上级医师查房，同意其出院出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项。 腹泻护理常规饮食：流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养病重者予呼吸、心电监护，吸氧抗病毒药（阿糖腺苷） 服补液盐：按需供给 肠道菌群调节剂（双歧杆菌）胃肠粘膜保护剂（奥美拉唑或者西咪替丁）血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能，电解质大便轮状病毒检测 必要

12、时做血气分析、大便乳糖检测根据血气分析结果予以纠正酸碱失衡及电解质紊乱按照脱水程度予以补液高热时降温处理腹泻护理常规饮食服补液盐： 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）抗病毒药物（阿糖腺苷）肠道菌群调节剂（双歧杆菌） 胃肠粘膜保护剂（奥美拉唑或者西咪替丁）必要时复查血气分析、电解质根据脱水程度、电解质及血气分析结果予以液体疗法 高热时降温处理必要时查心电图、心肌酶谱出院带药门诊随诊入院宣教及护理评估定时测量体温 严格记录出入液量每日护理评估 定时测量体温出院宣教无 有，原因：三、支气管炎临床路径一、支气管炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为支气管炎（ICD-10：J21

13、）。 （二）诊断依据。 根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。 本病诊断要点为：1.病史：大多数有接触呼吸道感染病人的病史。 2.症状：大多先有上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。23天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作。 3.体征：大多数有发热，体温高低不一。听诊呼吸音粗糙，可有。不过定的散在干罗音、粗中湿罗音。婴幼儿有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及有痰鸣音。 4.外周血象：外周血白细胞多偏低或正常，合并细菌感染时多增高。 5.胸部X线：约半数表现为肺纹理增重。（三）治疗

14、方案的选择。 根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。 1.一般治疗：同上呼吸道感染。 2.加强呼吸道护理：增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。 3.控制感染：由于病原体多为病毒，抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、干扰素等；合并细菌感染时，可用相应抗生素（遵循儿科用药的方法） 4.对症治疗：应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。可用祛痰药、平喘、抗过敏等治疗。 （四）标准住院日为57天。 （五）进入路径标准。J21支气管炎疾病编码。 （六）入院后第12天。 1.必需的检查项目： 血常规与CRP、尿常规、粪常规、胸片

15、检查； 2.根据病情科选择：心肌酶谱及肝肾功能；呼吸道病毒检测；呼吸道细菌培养及药敏；血支原体、衣原体检测；心电图。3.必要的告知：入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。（七）入院后第57天。 1.根据患者病情可选择的检查项目： 血气分析检测；心电图复查；血清过敏原检查；超声心动图；复查血支原体、衣原体； 2.必要的告知： 如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出支气管炎临床路径。 （八）出院标准。 1.喘息消失，咳嗽明显减轻。2.连续3天腋温37.5。3.肺部体征明显改善。 （九）变异及原因分析。支气管炎患儿住院经综合治疗7天，仍有反复咳、喘发作，迁延难愈，称为难治性支气管

16、炎，应当及时退出支气管炎临床路径。 （十）标准费用控制。（1400-2000元）（下附表单及费用测算） 表示必选，表示可选二、支气管炎临床路径表单第一诊断为支气管炎（ICD-10：J21） 性别： 门诊号： 住院号：57天日期 完成病历书写 上级医师查房，初步确定诊断向患者及家属交待病情及其注意事项 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 儿内科一级护理常规 饮食 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如均皮试阳性改用其他） 祛痰（氨溴索） 平喘剂（氨茶碱） 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗

17、血尿便常规 血气分析、心肌酶谱及肝肾功能、胸片 呼吸道病毒检测及细菌培养和药敏 血支原体、衣原体检测 其他检查 酌情肺功能检查 复查血气分析（必要时）抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如皮试阳性改用其他） 胸片拍摄（必要时） 血清过敏原检查（必要时） 心电图（必要时） 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 观察咳嗽和喘息程度 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 保持皮肤及口腔清洁 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量住院第4天住院第5-7天（出院日） 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） 分析各项实验室检查结果 详细记录实验室检查结果 根据病情变化

18、给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） 进行体格检查 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等 儿内科护理常规 必要时改用抗菌药物（改用头孢曲松钠） 复查血尿便常规（必要时） 复查心电图（必要时） 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动、如咳嗽和喘息加剧等及时就诊） 告知药物使用方法 出院宣教四、支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准住院流程第一诊断为支气管肺炎（ICD10：（二）诊断依据。根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不

19、定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。两肺固定性细湿罗音，早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。 3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。 4.胸

20、部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。 5.实验室检查： （1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。 （2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。 （三）治疗方案的选择。 根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）保持适当的室温（1820）及湿度（60%）注意休息，保持呼吸道通畅。经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收。供给充足水分，给营养丰富饮食。 2.支持疗法：注