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1、3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。C1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预

2、案与可执行的工作流程。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。C-B张文英、成慧兰B：1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。八、防范与减少患者压疮发生评审标准评价要点备注3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3、1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。护理部1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。A职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协

4、调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。护理管理体系惯性有效运行。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。B有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。有对规划和

5、计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。1.按照护士条例的规定，制定相关制度

6、，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期

7、自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。对护理管理目标及各项护理标准

8、落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。 A1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科

9、护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，

10、持续改进有成效。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能

11、部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行。对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职

12、要求。1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。聘用护士对薪酬制度满意程度较高。5.2.1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率10%。落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率5%。5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规

13、定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体

14、现护士能力与病人危重程度相符的原则。1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16

15、.6%。5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.53:（4）手术室护士与手术床之比不低于3:（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.51.8:2.有护理岗位说明书，包括工作

16、任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。1.当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力

17、资源调配。护士由护理部门统一调配，效果良好。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

18、5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护士在职培训和考评。1.有护士在职培训与考评制度2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。制度完善、内容详实，效果明显。5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护士培训方案和培养

19、计划。1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1.依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。1.科室对分级护理落实情况进行定期检查

20、，对存在问题有改进措施。2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.2依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。护理部应根据已制定的相关制度

21、及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。5.3.3开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知

22、晓率80%，护士知晓率100%。1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优

23、质的护理服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 B1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。5.