国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表Word格式.docx

1、 表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否贫血高血压心脏病糖尿病癫痫 甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选）子宫附件炎症不孕不育症其他 用药史目前是否服药是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）风疹疫苗乙肝疫苗现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用宫内节育器皮下埋植剂口服避孕药避孕套外用药自然避孕避孕措施持续使用时间： 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月孕育史初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日月经周期是否规律 否 是（经期

2、天 周期 天）月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重是否曾经怀孕有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）死胎死产 次自然流产 次人工流产 次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）是，病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病,注明具体病名 家族史夫妻是否近亲结婚是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史家族成员是否有人患以下疾病（可多选）地中海贫血白化病血友病G6PD缺乏症先天性心脏病唐氏综合征先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷 患者与本人

3、关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）放射线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物震动重金属（铅、汞等）农药社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无

4、 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 询问日期：体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述 ） 智力 0正常 1异常（打）（常识 判断 记忆 计算） 五官 0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常 特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常 甲状腺 0正常 1异常 肺部 0正常 1异常 心脏节律是否整齐 0 是 1 否 心脏杂音 0无 1有 肝、脾 0未触及 1 触及 四肢脊柱 0正常 1异常 其他（请描述） 检查日期：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常 妇科检查 外阴 0

5、未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常 分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常 子宫 大小 0正常 1大 2小 活动 0好 1差 包块 0无 1有 双侧附件 0未见异常 1异常 临床检验（检验报告附后）白带检查 线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 清洁度 0 1 2 3 胺臭味实验 0阴性 1阳性 PH值 0 4.5 1 4.5淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑 沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑血细胞分析 Hb g/L RBC 1012/L PLT 109/L WBC 109/L N % E % B % L %

6、M % 尿液常规检查 0未见异常 1异常 血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 Rh 0 阳性 1 阴性血糖 mmol/L 乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） ulU/ml 风疹病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 巨细胞病毒IgG 0阴性 1阳性 9可疑 IgM 0阴性 1阳性 9可疑 弓形体 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 IgM 0阴性 1阳性 9可疑

7、其 他（请描述） 妇科B超检查（B超图像附后） 妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述） 妇科B超检查号 其他检查（各地自定检查内容）表3 孕前检查表（丈夫）是否有以下男科疾病（可多选）睾丸炎、附睾炎精索静脉曲张不育症腮腺炎 精神状态 0正常 1异常（请描述 ） 智力 0正常 1异常（常识 判断 记忆 计算）第二性征 阴毛 0正常 1异常 喉结 0有 1无 男科检查 阴茎 0未见异常 1异常 包皮 0正常 1过长 2 包茎 睾丸 0扪及 体积（ml）左 右 1左侧未扪及 2右侧未扪及 附睾 0正常 1异常 输精管0未见异常 1异常 精索静脉曲张 0无 1

8、有（部位 程度 ）血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 Rh 0 阳性 1 阴性 尿液常规检查 0未见异常 1异常 梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第一联:交受检者本人）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/

9、丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日编号： 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第二联:县级服务机构保存）（第三联:乡级服务机构保存） 编号：早孕随访记录表（由县级保存）姓名 年龄 （周岁） 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县（市、区） 乡（镇、街） 村（居）随访机构 省（区、市） 县（市、区） 末次月经时间 年 月 日 末次月经日期是否准确 0 否 1 是 服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经

10、前1-2月 3停经后 服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用 是否进食肉、蛋类 0否 1是 是否厌食蔬菜 0否 1是 丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加 妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加 妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加 停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是（可多选，打）猫、狗 农药 放射线 被动吸烟 其他 停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打）阴道流血 发热38.5以上 腹泻 腹痛 流行性感冒 病毒性肝炎 其他 停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称）

11、 确诊早孕机构 1 本机构确诊 2 转录其他机构确诊结果（县级以上医疗保健机构 县级以上计划生育服务机构 乡镇卫生院 乡级计划生育服务机构 其他机构 ） 3 其他情况 尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑 B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如为不能确定或其他，请描述 对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差日期： 年 月 日 随访者签名： 编号：妊娠结局记录表 本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：1正常活产 2早产 3低出生体重 4出生缺陷（请填写出生缺陷儿登记表）5自然流产 6医学性人工流产 7治疗性

12、引产 8异位妊娠 9死胎死产10其他 妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容： 胎婴儿性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生体重 克 是否为多胞胎 1是 2否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地点 省（区、市） 县（市、区） 分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他 （请注明） 分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他 婴儿42天内存活状况 0非活产 1存活 2出生后7天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。出生缺陷儿登记表1.患儿家庭情况父亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份证号 母亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份

13、证号 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村现住址 邮编 联系电话 2患儿基本情况出生日期 年 月 日 性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生孕周 （周）出生体重 （克） 胎儿数 1单胎 2双胎（同卵、异卵）3三胎以上（同卵、异卵）转归 1存活 2死胎死产 3生后7天内死亡 4生后827天死亡 5生后28天42天以内死亡诊断依据 临床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色体 其它畸形确诊时间 1产前 2产后七天内 3产后七天以上3出生缺陷诊断01 无脑畸形 02 脊柱裂 03 脑膨出 04 先天性脑积水 05 腭裂 06 唇裂 07 唇裂并腭裂 08 小耳（包括无耳） 09 外耳其他畸形（小耳、无耳

14、除外） 10 食道闭锁或狭窄 11 直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） 12 尿道下裂 13 膀胱外翻 14 左侧马蹄内翻足 右侧马蹄内翻足 15 左手多指 右手多指 左脚多趾 右脚多趾 16 并指左 并指右 并趾左 并趾右 17肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足） 上肢左 上肢右 下肢左 下肢右 18 先天性膈疝 19 脐膨出 20 腹裂 21 联体双胎 22 唐氏综合征（21-三体综合征） 23 先天性心脏病 24 其 他 请写明病名或详细描述：4孕早期情况患病情况发烧（38.5）风疹巨细胞病毒肝炎（类型 ）其他服药情况磺胺类（名称： ）抗生素（名称：避孕药（名称：镇静药（名称：接触农药及其它有害因素农药（名称：射线（类型：酗酒（ 两/日）化学制剂（名称：5诊断级别 （1）省级医院 （2）地市级医院 （3）区县级医院 （4）其他 填表人 填表机构 填表日期 年 月 日