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1、心血管疾病的介入治疗心血管疾病的介入治疗 秦永文秦永文 长海医院心内科长海医院心内科介入治疗是在心导管基础上发展起来的一门新学科，其涉及的主要内容有：血管疾病的介入治疗瓣膜病的介入治疗先心病的介入治疗心律失常的治疗 一、血管病的介入治疗一、血管病的介入治疗1、冠状动脉疾病的介入治疗方法穿刺股动脉或桡动脉穿刺股动脉或桡动脉放置鞘管放置鞘管导管导管方法动脉粥样斑块的挤压动脉粥样斑块的挤压,破裂破裂;冠脉内膜的的裂开和撕裂冠脉内膜的的裂开和撕裂,使管腔扩大使管腔扩大;冠脉血管壁的向外延伸和改型冠脉血管壁的向外延伸和改型作用机制作用机制PTCA术后血管内超声适应证(临床):急性心肌梗死陈旧性心肌梗死心

2、绞痛适应证适应证(病变病变)：冠心病冠心病(心绞痛心绞痛,心肌梗心肌梗死死)单支血管病变单支血管病变 多支血管病变多支血管病变 左主干病变左主干病变冠状动脉搭桥术后血管冠状动脉搭桥术后血管桥狭窄桥狭窄乳内动脉狭窄乳内动脉狭窄1 1 mmmm纤维帽纤维帽血栓血栓脂脂核核右冠状动脉病变完全闭塞病变完全闭塞病变血管分叉处病变的PTCA左主干病变不稳定型心绞痛(UAP)急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死急诊PTCA6小时内,较溶栓治疗疗效好、快、残存狭窄轻,无纤溶的副作用 AMI补救性(rescue)PTCA 急性心梗早期溶栓失败而仍有明显胸痛及ST段明显异常者 AMI择期PTCA 溶栓成功的病人可在

3、34周后行常规冠状动脉造影，对严重狭窄病变行PTCA PTCA的禁忌症未被保护的左主干病变未被保护的左主干病变 慢性完全阻塞性病变慢性完全阻塞性病变(3(3月月)弥漫性病变弥漫性病变 术后处理在在CCUCCU监监护护2424小小时时,并并保保证证插插管管部部位位适适当当止血止血 抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用 阿司匹林治疗阿司匹林治疗1 1年年 波立维波立维 9 9月月 抗凝治疗抗凝治疗 3 35 5天天冠心病治疗冠心病治疗 并发症及其处理扩张段血管的急性闭塞:冠脉内注射硝酸甘油200-300ug,再次球囊扩张血管内支架边支闭塞:边支大者应将导丝送入边支再用球囊扩张。侧枝闭塞冠脉穿孔或破

4、裂:立即放置带膜支架立即放置带膜支架急诊冠状动脉搭桥急诊冠状动脉搭桥右室穿孔和心包积血:常因放置右室起搏导管所致.需要立即外科治疗。其他:血肿血肿 心律失常心律失常 造影剂反应造影剂反应急急性性、亚亚急急性性血血栓栓抗抗凝凝、抗抗血血小板治疗、介入溶栓小板治疗、介入溶栓再再狭狭窄窄球球囊囊扩扩张张、药药物物支支架架，外科搭桥外科搭桥 在PTCA基础上发展的其他冠脉介入治疗技术冠状动脉内支架植入术 旋切术旋切术 旋磨术激光冠状动脉成形术PTCA、支架术后再狭窄发生率2050药物涂层支架的应用再狭窄降低至10以下。疗效评价心绞痛心绞痛 疗效可靠疗效可靠急性心肌梗死急性心肌梗死 疗效与介入的时间有关

5、。疗效与介入的时间有关。时间就是心肌时间就是心肌,时间就时间就是生命。是生命。AMI治疗的关键是尽早开通闭塞冠脉治疗的关键是尽早开通闭塞冠脉,最大最大限度地挽救濒死心肌限度地挽救濒死心肌,缩小梗死面积缩小梗死面积,从而改善患者的从而改善患者的远期预后。远期预后。Stukel等在等在JAMA上发表了一项美国不同地区急性上发表了一项美国不同地区急性心梗心梗(AMI)老年患者接受药物治疗和有创介入治疗老年患者接受药物治疗和有创介入治疗对长期临床转归影响的研究结果，发现无论该地区对长期临床转归影响的研究结果，发现无论该地区介入治疗水平如何介入治疗水平如何,更为积极的药物治疗模式可使更为积极的药物治疗模

6、式可使患者生存率得到提高患者生存率得到提高,但在药物治疗强度较高的地但在药物治疗强度较高的地区区,更多的介入治疗更多的介入治疗,较少或未能带来生存率的改善。较少或未能带来生存率的改善。药物治疗在临床实践中不可忽视。药物治疗在临床实践中不可忽视。心肌血管重建术心肌打孔 2、肾动脉狭窄的球囊成形术肾动脉狭窄的治疗球囊成形术3、股动脉狭窄球囊成型术4、主动脉主动脉缩窄的介入治疗缩窄的介入治疗经皮球囊主动脉成型术90可获得良好疗效经皮球囊主动脉成型术经皮球囊主动脉成型术coarctation of the aorta 5、冠状动脉瘘的介入治疗、冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉肺动脉瘘堵冠状动脉肺动脉瘘堵塞

7、前后左冠状动脉造塞前后左冠状动脉造影影弹簧圈堵闭冠状动脉瘘经微经微导管送入弹簧圈导管送入弹簧圈经微导管送入经微导管送入0.018英寸直径弹英寸直径弹簧圈封堵冠状动脉肺动脉瘘簧圈封堵冠状动脉肺动脉瘘The fistula between CA and pulmonary arterycoil6、腹主动脉肾静脉瘘的介入治疗、腹主动脉肾静脉瘘的介入治疗腹腹主动脉肾静脉主动脉肾静脉瘘封堵前后瘘封堵前后下腔静脉肾静脉封堵前封堵前 封堵后封堵后主动脉主动脉7、先天性肺动静脉瘘的介入治疗8、动脉瘤介入治疗植入带膜的血管支架带带分支覆膜支架治疗裂口位于大血管分支覆膜支架治疗裂口位于大血管分支附近的夹层动脉瘤分

8、支附近的夹层动脉瘤约5%-10%夹层动脉瘤裂口距锁骨下动脉1.5cm安全距离带分支支架，可免除颈部附加手术二、瓣膜病的介入治疗二、瓣膜病的介入治疗 瓣膜狭窄瓣膜狭窄 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 1、肺动脉瓣球囊成型术肺动脉瓣球囊成型术发病率占先天性心脏病发病率占先天性心脏病 的的 8-10%8-10%男女性别之比为男女性别之比为 3 3：2 2病理解剖特点瓣膜狭窄占瓣膜狭窄占93.7%93.7%漏斗部狭窄占漏斗部狭窄占1.7%1.7%其它占其它占4.6%4.6%病理解剖特点v瓣缘的融合形成圆顶样的结构瓣缘的融合形成圆顶样的结构v三叶瓣或两叶瓣或四叶瓣三叶瓣或两叶瓣或四叶瓣v随年龄增长瓣叶增厚、僵

9、硬、随年龄增长瓣叶增厚、僵硬、钙化，瓣口偏向一边钙化，瓣口偏向一边 PBPV历史肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄-经经皮皮球球囊囊肺肺动动脉脉瓣瓣成成形形术术（PBPV）1.1.19791979年年SembSemb采用球囊的导管首次为采用球囊的导管首次为2.2.1 1例严重例严重PSPS新生儿扩张新生儿扩张3.3.19821982年年 KanKan采用聚乙烯梭形球囊导管采用聚乙烯梭形球囊导管 4.4.19841984年年 Inoue Inoue 采用采用InoueInoue球囊法球囊法5.5.19861986年陈传荣在我国首先报道年陈传荣在我国首先报道扩张机理术中所见术中所见适应证 单纯单纯 PS,P

10、VPG 30 mmHgPS,PVPG 30 mmHg PS PS同时并有可介入治疗的其它同时并有可介入治疗的其它 心心脏畸形脏畸形 外科手术后或外科手术后或PBPVPBPV后再狭窄者后再狭窄者禁忌证 严重肺血管发育不良严重肺血管发育不良 瓣膜上有赘生物瓣膜上有赘生物 有普通心导管检查禁忌症者有普通心导管检查禁忌症者 （过敏（过敏感染感染出血等）出血等）球囊导管Inoue 球囊聚乙烯球囊导管单球囊扩张单球囊扩张双球囊扩张 Inoue 球囊扩张肺动脉瓣膜狭窄球囊扩张术肺动脉瓣狭窄球囊扩张前后操作方法重复造影及测压 女性女性 18岁岁 RVSP:86mmHg 降至降至 36mmHg PVPG:66m

11、mHg 降至降至 20mmHg并发症 并发症并发症1.7%1.7%，严重并发症，严重并发症0.8%0.8%死亡率（死亡率（0.2%4/412)0.2%4/412)右室流出道痉挛右室流出道痉挛(11%0(11%02727/412)/412)肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全(11%0(11%027/412)/412)再狭窄再狭窄(7.8%0(7.8%0 13/412)/412)短暂的低血压和一过性晕厥短暂的低血压和一过性晕厥 心律失常心律失常 穿刺部位静脉损伤穿刺部位静脉损伤 2、经皮肺动脉瓣膜置入术、经皮肺动脉瓣膜置入术材料该瓣膜来自猪颈静脉，固定于一可扩张金属支架 Bovine Jugular

12、Valve方法经股静脉途径 治疗过程类似球囊成型术临床应用100例患者，平均年龄例患者，平均年龄16岁（岁（735）疾病种类：疾病种类：肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全和/或右室或右室流出道梗阻流出道梗阻 外科不能手术者外科不能手术者4例例 胸部畸形胸部畸形 2 肺血管疾病肺血管疾病 238%NYHA 3或或4级级下肢途径下肢途径95例，颈静脉途径例，颈静脉途径5%成功率成功率100%；无死亡，随访无死亡，随访5年年并发症并发症 移植瓣破裂移植瓣破裂 1 1移植瓣狭窄移植瓣狭窄 9 9移植瓣移位移植瓣移位 2 2感染性心内膜炎感染性心内膜炎 2 2 3、经皮球囊二尖瓣成形术 机理 通过球囊充

13、盈产生的张力，使瓣膜粘连的交界区裂开 1984年，日本医生Inoue(井上宽治)。最先报道了PBMV的临床应用经验适应症单单纯纯二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄,MVA1.5cm,MVA1.5cm2 2 ,无无二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全或或伴伴有有轻轻度度二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全,或或轻轻度度主主动脉瓣关闭不全。动脉瓣关闭不全。心功能心功能-级级(NYHA)(NYHA)。无风湿活动。无风湿活动。窦性心律或房颤经抗凝治疗窦性心律或房颤经抗凝治疗2 2月以上者。月以上者。超声波检查二尖瓣无钙化超声波检查二尖瓣无钙化,瓣下结构基本正常。瓣下结构基本正常。外科二尖瓣分离术后再狭窄。外科二尖瓣分离术后再狭窄。

14、操作程序穿刺右股静脉、股动脉。穿刺房间隔术后处理同右心导管检查。同右心导管检查。口服阿斯匹林口服阿斯匹林300mg/300mg/日日并发症及其防治室性心律失常 心壁穿孔及心包填塞。急性肺水肿。二尖瓣返流。二尖瓣叶撕裂 心房水平的左向右分流 血栓栓塞 其他 一过性脑缺血，心动过缓等 4.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理改变主动脉瓣狭窄病理改变球囊扩张的适应证 瓣膜活动良好，无明显瓣膜发育瓣膜活动良好，无明显瓣膜发育 不良不良 跨瓣压差跨瓣压差50mmHg50mmHg，无或轻，无或轻 度主动脉瓣返流者度主动脉瓣返流者球囊选择 直径等于或小于瓣环直径直径等于或小于瓣环直径 近期成功率达近期成

15、功率达95.1%95.1%成功标准 跨主动脉瓣压差下降跨主动脉瓣压差下降50%50%主动脉瓣口面积增大主动脉瓣口面积增大 25%25%胎儿主动脉瓣狭窄的介入治疗 方法方法方法方法 穿刺针穿刺针母亲母亲腹壁腹壁子宫壁子宫壁胎儿胎儿胸壁胸壁胎儿心胎儿心室壁室壁主动脉主动脉胎儿主动脉瓣狭窄的介入治疗胎儿主动脉瓣狭窄的介入治疗经皮主动脉瓣植入术经皮主动脉瓣植入术19941994年开始年开始经皮主动脉瓣植入术经皮主动脉瓣植入术经皮主动脉瓣膜置入术经皮主动脉瓣植入术经皮主动脉瓣植入术经皮主动脉瓣膜置入术经皮主动脉瓣膜置入术经皮置换主动脉瓣膜逆行法2005TCT资料：患者术后2年仍健在5、经皮二尖瓣成形术、

16、经皮二尖瓣成形术经导管边边缝合修复术经导管边边缝合修补术模拟外科手术的边边缝合修补术材料 缝合夹 方法穿刺房间隔X透视和超声引导在心室收缩末夹合 边边缝合系统边边缝合EVEREST1:Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study入选50例6例夹合未成功外科治疗夹合成功44例 3例返流未减少外科治疗 4例夹子脱位外科治疗无死亡、致残基本上不影响外科治疗其余37例正在观察随访中 经冠状窦二尖瓣成型术 冠状窦是位于房室沟的大静脉冠状窦是位于房室沟的大静脉,与二尖瓣环后部与二尖瓣环后部接近和平行接近和平行,在冠状窦内放置成型环有可能减小在冠状窦内放置成型环有可能减小二尖瓣环隔侧和侧侧的直径二尖瓣环隔侧和侧侧的直径,增加二尖瓣叶的对增加二尖瓣叶的对合合,因此减少二尖瓣返流因此减少二尖瓣返流.三、先心病介入治疗三、先心病介入治疗 全国每年新生儿中先心病约为15万。继发孔型房间隔缺损占710。动脉导管未闭占26.4%。单纯室缺占20 可行介入治疗的先心病肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄血管狭窄血管狭窄(肺动脉狭窄等肺动脉狭窄等)动、静脉瘘动