直肠癌规范化诊疗指南Word文档格式.docx

1、便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。5.3.2 直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4 辅助检查5.4.1 内镜检查 内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观

2、察病灶，并取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。5.4.2 X线检查 气钡双重对比造影X线摄片检查表现有：结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；不规则的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。 应注意，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。5.4.3 B型超声波检查 腹部B型超声扫描对判断肝脏有

3、无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。5.4.4 CT扫描检查 腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。5.4.5 胸部X射线摄影检查 应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。对于胸部X线检查异常者行胸部CT检查除外转移。5.4.6 盆腔MRI检查 MRI具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。5.4.7 实验室检查 血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功

4、能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。 5.4.8 心电图检查 6 直肠癌的分类和分期 6.1 直肠肿瘤的组织学分类表1 WHO直肠肿瘤组织学分类（2010）上皮性肿瘤癌前病变腺瘤 8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管状绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0不典型增生（上皮内肿瘤），低级别 8148/0不典型增生（上皮内肿瘤），高级别 8148/2锯齿状病变 增生性息肉 广基锯齿状腺瘤/息肉 8213/0 经典锯齿状腺瘤 8213/0错构瘤Cowden相关性息肉 幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌 腺癌 8140/3 筛

5、状粉刺型腺癌 8201/3 髓样癌 8510/3微乳头状癌 8265/3黏液腺癌 8480/3锯齿状腺癌 8213/3 印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8560/3梭形细胞癌 8032/3鳞状细胞癌 8070/3未分化癌 8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET） NET 1级（类癌） 8240/3 NET 2级 8249/3神经内分泌癌（NEC） 8246/3 大细胞神经内分泌癌 8013/3 小细胞神经内分泌癌 8041/3混合性腺神经内分泌癌 8244/3EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤 8152/1

6、间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃肠道间质瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3淋巴瘤 继发性肿瘤 6.2 直肠癌的分期 6.2.1 Dukes分期 由于1932年Dukes提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。直肠癌Dukes分期 Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。 6.2.2 TNM分期 美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。表2 TNM分期（A

7、JCC, 2009 第七版）T-原发瘤分期Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移-N1a 1个区域淋巴结转移-N1b 2-3个区域淋巴结转移-N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）-N2 4个区域淋巴结转移

8、-N2a 4-6个区域淋巴结转移-N2b 7个区域淋巴结转移M- 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移-M1a 单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期stageTNMDukesMACTisN0M0-IT1AT2B1IIAT3BB2IIBT4aIICIIIT4b任何TN1，N2CB3IIIAT1-T2N1/N1cC1N2aIIIBT3-T4aC2T2-T3C1/C2N2bIIICN1-N2C3IVA任何 T任何NM1aIVBM1b前缀p：为术后病理分期 7 诊断和鉴别诊断 7.1 诊断年龄

9、在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：级亲属有直肠癌病史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便隐血试验阳性者；以下五种表现中具有2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。 7.2 鉴别诊断对有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查，排除直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。 8 治疗 8.1 治疗原则 临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人

10、的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理地利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。 8.2 手术治疗 8.2.1 手术治疗适应证 8.2.1.1 全身状态和各脏器功能可耐受手术。 8.2.1.2 肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。 8.2.1.3 已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。 8.2.1.4 广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选

11、择姑息性手术，为下一步治疗创造条件。 8.2.2 手术治疗禁忌证 8.2.2.1 全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。 8.2.2.2 广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。 8.2.3 手术治疗方法的选择 8.2.3.1 直肠癌局部切除手术 需严格把握以下手术指征肿瘤侵犯肠周径30；肿瘤大小3cm；切缘阴性（距离肿瘤3mm）；肿瘤活动，不固定；肿瘤距肛缘8cm 以内；仅适用于T1N0M0肿瘤；内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；高-中分化；治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注：局部切除标本必须由手术医师展平、固

12、定，标记方位后送病理检查。 术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差的高危患者则应行经腹切除术。拒绝手术患者考虑放射治疗。 8.2.3.2 经腹直肠癌根治性切除术 全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的标准术式，是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下45cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。8.2.4 手术方式 直肠癌低位前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann手术等。 8.2.5

13、转移灶的处理8.2.5.1 肝转移 完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。不可切除的病灶经化疗后需重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶必须能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。 8.2.5.2 肺转移 完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必须能根治性切除或已得到完整切除时，某些

14、患者可考虑多次切除。 8.3 放射治疗（不具备放疗条件转上级医院） 放射治疗主要用于可手术直肠癌患者的术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌患者的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗。 8.3.1 直肠癌放射治疗原则 采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步放化疗；放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；术前放化疗病例应在明确病理诊断后进行。 8.3.2 直肠癌分期治疗模式 I期（T1-2N0M0）经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步放化疗；II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2

15、M0）的标准治疗为术前同步放化疗或术后同步放化疗；T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率；IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T1-4N1-2M1，建议术后辅助化疗后行盆腔同步放化疗；术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放疗，建议术后同步放化疗。不能手术切除的、复发后无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，进行同步放化疗，缓解症状，提高生存质量并延长生

16、存时间，部分病例转为手术切除；如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术后同步放化疗；骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。 8.4 化学治疗 8.4.1 辅助化疗8.4.1.1 辅助化疗的适应症 II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。 8.4.1.2 辅助化疗方案 5-FU/CF； 卡培他滨单药； 奥沙利铂+5-FU/CF； 奥沙利铂+卡培他滨； 不推荐伊立替康作为直肠癌术后的辅助治疗。 8.4.1.3 辅助化疗的时间 目前推荐直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。 8.4.2 转移性直肠癌的全身化疗化

17、疗可以延长转移性直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。 对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的药物。对于ECOG评分为2的

18、患者，可采用5-FU或卡培他滨单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分3）者可给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。 9 随访 对治疗后的直肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，至5年；5年之后每年1次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆增强CT检查（共3年）。术后1年内行肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后36个月内行肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。附 录 1直肠癌手术后病理描述（模板） 直肠癌标本大体检查常规

19、 1、描述记录 结肠/ 直肠 切除 肠一段，总长 厘米，距一侧切缘 厘米，距另一侧切缘 厘米处见 型（包括外观描写）肿物（单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目）：大小-厘米，切面性状 ; 浸润深度至 。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径 至 厘米；肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径 至 厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。 2、Miles手术/ 直肠 切除肠管总长 厘米，肛管长 厘米，距上切缘 厘米，距齿状线 厘米处见 型（包括外观描写）肿物：大小-厘米

20、，浸润深度至 ，是否侵及齿状线，切面性状。肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/必要的阴性所见）。肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径 至 厘米。肛管皮肤情况。附 录 2直肠癌手术后病理诊断报告内容 1、肿瘤（1） 组织分型（2） 组织分级（3） 浸润深度（4） 脉管浸润（5） 神经周围浸润（6） 肿瘤旁淋巴组织反应（7） 肠周脓肿形成 2、切缘（1）近端（2）远端（3）基底切缘（直肠） 3、其他病理所见 4、区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部） （1）总数 （2）受累的数目 5、远处转移 6、其他组织/器官 7、特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等） 8、有困

21、难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确，从而减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。参考文献1、董志伟，谷铣之。临床肿瘤学。北京：人民卫生出版社，2002：935-954。2、NCCN. Rectal cancer clinical practice guidelines in oncology v.3.2013.3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene, F.L.; Trotti, A. AJCC Cancer Staging Manual （ed 7th Editoin）. New York: Springer; 2010.