AECOPD患者管理新视角.ppt

1、AECOPD患者管理新视角患者管理新视角我国我国COPD发病率居高不下病率居高不下2002-2004年一年一项对COPD流行病学研究流行病学研究显示：示：我国人群40周岁，罹患COPD患者为8.2%，即我国有4,300万COPD患者各地区研究各地区研究显示：多数地区示：多数地区发病率高于病率高于WHO预估中国估中国COPD发病率病率6.7%男性发病率为8.3%-18.9%，女性为6.7%-8.3%男性COPD发病率最高地区为重庆23%，总体发病率最低为长沙5.1%FangXetal.Chest2011;139;920-929WHO：世界卫生组织我国各地区间COPD发病率(%)COPD急性急性发

2、作作(AECOPD)危害危害严重重Butorac-PetanjekBetal.AntibiotictherapyforexacerbationsofCOPD.JChemother,2010;22(5):291-7.AECOPD诸多危害AECOPD是COPD病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗死亡率高，院内死亡率约为3-4%，ICU死亡率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率约为23-36%COPD急性急性发作作临床关注度高床关注度高2011版版GOLD首次

3、将首次将AECOPD纳入入COPD评估系估系统中中ABCD风风险险（气气流流受受限限G GL LO OD D分分级级）1 1级级2 2级级3 3级级4 4级级风风险险*（急急性性加加重重史史）（次次/年年）1122症状（症状（mMRCmMRC或或CATCAT评分）评分）mMRC2mMRC2 CAT 10 CAT 10 mMRC 0-1mMRC 0-1 CAT CAT1010Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 201

4、1)内容提要内容提要慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性发作作(AECOPD)概述概述慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性发作作(AECOPD)病因病因解析抗菌治解析抗菌治疗在在AECOPD中的作用中的作用各国指南各国指南对AECOPD抗菌治抗菌治疗推荐推荐变迁迁喹诺酮类药物在物在AECOPD抗菌治抗菌治疗中的地位中的地位勘萍等.武警医学院院报.2006;15(4):366-367COPD急性急性发作患者就作患者就诊需求明需求明显一份对于患者需求调查与分析结果显示：了解患者的真实需求，关乎医护人员首次接待患者的侧重方面及工作流程，以便为患者提供更满意的护理服务调研结果显示大部分患者首选尽快得到

5、诊治，控制症状，说明满足人的生理需求是首要的，解决病痛是患者就诊的第一目的由此可见，对于AECOPD患者就诊最急切的需求是：快速控制症状减少急性发作频率AECOPD治治疗目目标减少急性减少急性发作作1.VestboJ,etal.AmJRespirCritCareMed.2012Aug9.AECOPD的治疗目标是最大限度地缓解急性加重症状，有效减少急性发作次数，延长急性发作间期目的在于有效减少肺功能损坏，从而避免患者COPD进一步加重2011GOLD全球倡议AECOPD临床关注度高，指南及临床研究均重视急性加重对患者的影响：GOLD将减少急性发作作为急性期治疗目标之一 临床研究证实，急性发作次数

6、与肺功能下降有关，频繁急性发作加速患者肺 功能下降因此，尽量减少COPD患者急性发作次数，从而达到减少肺功能损坏而避免患者COPD严重程度进一步加重，是临床医生对COPD患者管理的重中之重内容提要内容提要慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性发作作(AECOPD)概述概述慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性发作作(AECOPD)病因病因解析抗菌治解析抗菌治疗在在AECOPD中的作用中的作用各国指南各国指南对AECOPD抗菌治抗菌治疗推荐推荐变迁迁喹诺酮类药物在物在AECOPD抗菌治抗菌治疗中的地位中的地位导致致COPD急性急性发作相关因素很多作相关因素很多空气空气污染、染、过敏反敏反应及感染等因

7、素均可及感染等因素均可导致致AECOPDWilsonR,Macklin-DohertyA.ExpertRev.Respir.Med.2012;6(5):48192.空气污染过敏反应忘记服药感染因素细菌感染是菌感染是诱发AECOPD的主要原因之一的主要原因之一G.Iyer Parameswaran et al.Drugs Aging,2009;26(12):985-995细菌定植及感染加重菌定植及感染加重COPD患者症状患者症状WilsonR,Macklin-DohertyA.ExpertRev.Respir.Med.2012;6(5):48192.http:/ GOLDGOLD.2006分分组

8、定定义病原菌病原菌A组轻度发作，无预后差的危险因素流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌肺炎衣原体病毒B组中度发作，具有预后差的危险因素A组病原菌+耐药病原菌(产-内酰胺酶，耐青霉素肺炎链球菌)，肠杆菌科(肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等)C组重度发作，具有铜绿假单胞菌感染危险因素B组病原菌+铜绿假单胞菌AECOPD患者病原学患者病原学-2009年年 GOLDGOLD.2009分分类是否住院是否住院严重程度重程度临床特点床特点病原菌病原菌A否轻度无预后差的危险因素无合并症无频繁加重非COPD加重最近未使用抗菌药物只有一项慢性支气管炎的主要症状流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌肺炎衣原体病毒

9、B是中度具有预后差的危险因素无铜绿假单胞菌感染的高危因素A组病原菌+耐青霉素肺炎链球菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌变形杆菌属肠杆菌属C是重度具有预后差的危险因素和铜绿假单胞菌感染最近有住院治疗频繁使用抗菌药物(在过去1年使用4次)COPD期既往急性加重时或稳定期分离出铜绿假单胞菌B组病原菌+铜绿假单胞菌我国老年我国老年或或级患者中患者中肺炎肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌L

10、iXJ,etal.RespirCare2011;56(11):18181824.其中肺炎链球菌约为38%、肺炎克雷伯菌28%、流感嗜血杆菌约为24%检出率(%)n=29不同严重程度AECOPD病原菌构成不同我国老年我国老年级患者中患者中 肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假假单胞菌胞菌居前三位居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌LiXJ,etal.RespirCare2011;56(11):18181824.其中肺炎克雷

11、伯菌约为38%、流感嗜血杆菌约为26%、铜绿假单胞菌约为10%检出率(%)n=143不同严重程度AECOPD病原菌构成不同我国老年我国老年级患者中患者中 铜绿假假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌LiXJ,etal.RespirCare2011;56(11):18181824.铜绿假单胞菌约为22%、肺炎克雷伯菌约为20%、流感嗜血杆菌约为18%检出率(%)n=153不同

12、严重程度AECOPD病原菌构成不同一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌LiXJ,etal.RespirCare2011;56(11):18181824.我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同检出率(%)值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出 正确正确认识AECOPD患者中的患者中的铜绿假假单胞菌胞菌微生物在COPD加重地位致病菌致病菌流感嗜血杆菌导致20-30%的CO

13、PD加重肺炎链球菌导致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌导致10-15%的COPD加重铜绿假单胞菌导致5-10%的COPD加重，多发于重症肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定非典型病原体非典型病原体肺炎衣原体导致3-5%的COPD加重肺炎支原体导致1-2%的COPD加重SethiS,MurphyTF.NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.87%COPD急性加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，在COPD感染中占有重要地位铜绿假单胞菌感染在门诊患者中较少，多见于重症患者COPD加重与细菌感染的关系 非典型病原体在非典型病原体在AECOPD的致病作用不能忽的

14、致病作用不能忽视非典型病原体占5%-10%1主要为肺炎支原体和肺炎衣原体，其次为军团菌国外文献报道COPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关25.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关3国内文献报道COPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健康对照组1.7%，肺炎衣原体与COPD急性加重密切相关4慢性肺炎衣原体(cpn)感染可能是COPD发展的一种独立危险因素51.HoussetB,etal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.2.LiebermanD,LiebermanD,YaakovBM,e

15、tal.DiagnMicrobiolInfectDis.2001;40:95-102.3.MeloniF,PaschettoE,MangiarottiP,etal.JChemother.2004;16:70-6.4.张梅春等.中国现代医学杂志.2004;14(14):31-405.储德节等.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):260-264多种因素影响致病菌多种因素影响致病菌检出出结果果1、刘又宁等。社区呼吸道感染与合理应用抗生素。2、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。百分比某些致病菌某些致病菌检测困能可能与生困能可能与

16、生长条件苛刻、体外培养困条件苛刻、体外培养困难以及以及标本留取前抗生素本留取前抗生素应用用史有关史有关痰培养是目前最常用的诊断方法；但其总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养89%的患者来院就诊前使用过抗生素；其中使用1-2种抗生素、3-4种抗生素的比率分别为43%和和38%内容提要内容提要慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性发作作(AECOPD)概述概述慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性发作作(AECOPD)病因病因解析抗菌治解析抗菌治疗在在AECOPD中的作用中的作用各国指南各国指南对AECOPD抗菌治抗菌治疗推荐推荐变迁迁喹诺酮类药物在物在AECOPD抗菌治抗菌治疗中的地位中的地位AECOPD 抗菌抗菌实践践历程展程展现抗菌治抗菌治疗重要地位重要地位AECOPD抗菌治抗菌治疗相关研究起源于相关研究起源于1957年，不断年，不断发展完善，并在展完善，并在实践中不践中不断展断展现抗菌治抗菌治疗的重要作用的重要作用1987年1995年2001年2004年2011年经典的RCT研究，首次验证抗菌治疗在AECOPD中的作用Meta荟萃分