妇产科医疗质量管理Word文档下载推荐.docx

1、一、职责分工1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。2、3、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，副护士协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。长负责产房工作。4、科室医疗质量管理小组由疗技术、医疗安全方面的检查督促。的书写及质量检查，全面负责，负责组织医负责妇产科医疗文书负负责麻醉科医疗文件书写，责护理安全、护理文件的书写及质量检查。小组与医院质量管理小组的联络。负责科室质量管理质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗

2、活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。二、劳动纪律1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。4、三年以下的住院医师实行24小时负责制，除白天正常班次外，每晚7:0010:00必须在病房，特殊情况向科主任请假。三、医疗管理用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。四、医德医风1、加强医德、医风建设

3、，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。五、奖励制度1、科室鼓励搞科研，写论文。发表论文奖标准为：国家级奖50

4、0元，省部级奖200元。2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予一定的物质奖励。3、全年扣分20分者，予以科内批评并扣发奖金200元；扣分50分者，予以科内批评并扣发奖金500元。4、年终评优一票否决条件：有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者；违反医疗常规造成病人受损伤者；有丙级病历者；收受红包及药品回扣受到投诉者；不能完成和承担规定的医疗任务职责者；年扣分达50分以上者。妇产科医疗质量管理方案一、医疗文件质量管理：包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病

5、案率90%。二、医疗查房质量管理：严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。三、合理使用药物的管理：检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等。四、护理部“三查、十对“的管理：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。2010年第一季度医疗质量管理总结一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。二、业务学习：每月组

6、织一次科内业务学习，有登记，有签到。三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病案率达100%。医生交接班本完善、及时、具体。四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁，摆放有序。医护人员仪表端庄、规范、热情。六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控本完整。护理工作差错、缺点、分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、涂、改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。不足之处：一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项

7、，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象。三、围手术期管理：门诊小手术，尤其是外科手术无登记，手术通知单不详细，有内科合并症无注明。四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象。五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，手术室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度不够。整改措施：一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。二、进一

8、步完善与提高病历文书质量。三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。四、多与患者沟通，改善医患关系。五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。妇产科妇产科医疗质量经济管理方案一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金5元。二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录，扣管床者和其上级医师当月奖金10元。三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金5元。四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”，发现一次扣当时责任人当月奖金20元。五、其他医疗质量检查问题：由医疗

9、质量管理小组讨论酌情处理。六、对检查未发现医疗质量妇产科医疗质量管理2问题者，给予当月奖励20元。七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正问题。医疗质量责任追究细则第一条为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工作管理的约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，结合医务工作特点，制定本细则。第二条本细则适用于在我院工作的所有临床人员。第三条本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或当日进行奖惩兑现。第四条医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质

10、量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；（3）各种临时性不定期抽查。第五条医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定进行处罚。第六条医疗质量评价采取记分制，每分折合10元，尽量兑现个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任。凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%，科室无副主任的科主任承担20%。第七条通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查，实际扣分在10分以下

11、，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌情奖2030分。其中，30%奖科室主任，有副主任或专科主任的科室，每位奖10%，其余由科室自行处理。第八条各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管理活动。无质管组织的扣50分，无质检扣20分，一项不完善扣1分。第九条科室医疗质量管理违规处罚1、拒绝医疗质量考核一次扣20分。2、值班医师未按规定的排班顺序值班，导致当班空岗，未造成严重后果的，一次扣2分；造成严重后果者，视情节轻重，给予510分扣罚，并按院其他有关规定处罚。值班医生当班期间不履行岗位职责的，视情节轻重给予510分扣罚。3、值班医生未床头交接班或无交接班记录，每次扣2分；记录不完整，敷衍

12、了事，每次扣1分。手术结束后，病人回病房前应有手术医生陪护，若无手术医生陪护，每次扣主刀医生5分。手术结束后，应按规定及时书写手术记录和医嘱，交待有关注意事项，不及时书写有关医疗文书扣2分。4、值班医生应按规定巡视病人，并在病历上及时书写有关记录。值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，发现一次扣1分。5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访，一例扣2分。6、违规出具病情证明，扣5分。造成不良后果另行处理。7、违规开药或检查，遭到患者投诉，经查明属实，发现一次扣5分。8、不按规定履行医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按医院

13、有关制度严肃处理。9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，视情节轻重扣1020分。10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人，不及时组织会诊和讨论，扣5分。有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣主管医生5分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣5分。12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗，不及时转科，扣罚所有收入。13、门诊医生未按专收的原则收治病人，一例扣2分，造成不良后果的扣510分或按医院有关规定严肃处理。危重病人理应收住院而在门急诊留观时间超过24小时，一例扣5分。第十条

14、医技及手术室质量1、医技科室私自外借处方、报告单等医疗文书资料，按每份扣罚1分。2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科，相关人员未及时（5分钟内）到场者一次扣1分；大于10分钟，每分钟扣1分。3、各种化验、特检报告单无故不按时送达，一次每份扣1分。4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，X光片质量差（以国内通行标准为标准）造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚5分。第十一条环节病历质量扣罚标准1、整份病历书写字迹难以辨认，5分；扣住院志未按时完成（24小时），延迟一天扣1分。2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等，一份病历累计每五处扣1分。3、上级

15、医师审签不及时（非执业医师书写医疗文书应24小时内审签），延迟签名每处每天扣1分；签名不规范（辨认不清、无日期、无修改次数、顺序错误等），二处扣1分。4、病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。5、第一诊断依据不充分，扣1分。6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房，按规定每少一次扣2分。8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾，一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，每发现一次扣1分，由

16、书写者和上级医师共同承担。10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等，未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误，一处扣1分。11、重要检查、诊断、治疗措施未做到又无充分理由，一处扣1分。12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字，未落实一处扣1分；不完善扣0.5分。13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写，每2处扣1分。15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血

17、同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟三天按缺页（项）处理，扣10分；填写不规范（空项、错填等）每2处扣1分。16、病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分。17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每张扣0.5分。19、出科病历不按规定时间（限一周）送达病案室，每超过一天扣2分；每月末，科室质控人员（科室正副主任，住院老总）对本科出科病历不及时进行质控和签字，每

18、份每天扣1分。20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣110分。21、出现乙级、丙级病历按*县妇幼保健院医疗文书管理规定执行。第十二条门急诊病历质量扣罚标准1、无正当理由不书写门诊病历，扣2分。2、门急诊患者一般资料漏项、错项，每一处扣0.2分。3、过敏史未填写扣0.5分。4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣0.5分。5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分。6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣0.5分。7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣0.5分。8、请会诊无记录，扣0.5分。9、中英混写每一处扣0.5分。10、危重留观病人无交

19、接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅查结果不及时在病历上反应，一处扣2分。11、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。第十三条出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核，由医教科会同院病案管理委员会按*县妇幼保健院医疗文书管理规定执行。第十四条业务学习1、应参加而无故不参加医院学术活动，每发现一次，予以全院通报批评并扣2分。应参加而无故不参加“三基”训练考试，每发现一次扣5分。2、考试作弊，予以全院通报并扣1分。3、“三基”训练考试成绩不及格，除予补考外，每次扣1分；补考仍不及格，必须再次补考并处全院通报和加扣2分。4、科室无业务学习计划，扣5分。未按计划执行，每欠

20、一次扣2分。第十五条除上述情况外，违反诊疗操作规程，未造成不良后果的酌情扣35分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理。第十六条凡因上述情况造成严重后果，引起医疗事故争议甚至医疗事故的，按*县妇幼保健院医疗事故预防与处理办法执行。第十七条住院病历与门诊病历的考核标准以医疗机构病历书写规范和湖北省住院病历书写质控考核评分标准的有关规定为准。第十八条既往有关制度与本细则相冲突者，以本细则为准；本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措施为准。责任追究制度21为落实医疗事故处理条例，规范我院诊疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。

21、二、严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。三、严格按照医疗机构管理条例医疗事故处理条例中的、规定来规范执业行为。四、各科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。五、严格按卫生部新的病历书写规范要求，及时、规范的完成病历书写并归档。六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务。七、严格按卫生部医疗机构病历管理规定做好病历保存工作。八、严格按要求认真做好消毒工作，减少院内感染发生。九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。十、按照新药品管理法要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维

22、护工作。十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照医疗事故处理条例及医院奖罚制度的有关规定追究当事人责任。二零零八年一月妇产科医疗缺陷评定标准一、一级医疗缺陷：1、错开毒剧药品的床号、剂量及用途，未执行或执行后及时发现未造成后果的。2、3、4、5、对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行。院内急会诊接通知后10分钟内未去会诊。进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位。接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误诊、误治。6、手术、检查或治疗中，纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内（不包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者

23、）。7、由于工作不慎，造成病人化学性灼烧或电灼烧度及以上，面积大于3平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。8、对危、重、急患者，首诊医师片面强调分科界限，使病人辗转于科与科之间，延误治疗。9、各种技术性操作（包括成漏作、重作。10、错开治疗饮食，加剧病情经及时处理未造成后果的。11、急危重病人入院后，已明确诊断，未及时进行处理。12、因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式选择不当、术野暴露不良、操作不当。）准备不妥或违反操作规程造13、闭合性骨折，在复位时因注意不够、用力不当等操作失误，造成开放性骨折。14、使用某些具有一定毒副作用的药品，应定期检查而未检查，如长期

24、使用激素、庆大霉素、氯霉素，超过规定时间（5天）不查小便及血象。15、各种技术操作（含手术、麻醉、输血）前，未按规定进行前谈话或谈话有重大遗漏。16、手术通知单开错床号或接错病人，已将病人推进手术室。17、未按规定作相应的术前检查，而草率手术；门诊手术不书写门诊病历、不写手术记录。18、夜间病人病情变化，值班医生未看病人即下医嘱，值班医生处理病人后未作病程记录。19、术前准备失误（如损伤皮肤等）、麻醉器械药品准备不当，延长手术时间或被迫停止手术。20、遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标本，影响了对病员及时诊断和治疗。21、应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样。22

25、、麻醉过程中不认真执行操作规程，致病员出现严重并发症。23、麻醉过程中，没有密切观察病情或擅离职守，病员发生坠床或其他类似意外。24、麻醉后病人误咽填塞物，咬断并吞下导管或其他异物。25、全麻插管不当，动作粗暴，造成病人牙齿脱落、组织损伤或严重呼吸道并发症。26、硬膜外麻醉术后忘记拔管，已将病人送回病房。27、麻醉穿刺过程中发生断针，拔管时发生折管，尚未给病人造成重大损害。28、全麻和危重病人手术后无麻醉科人员护送回病房或手术后未向病房护士、值班人员交待手术麻醉的经过及术后注意事项。29、贵重器械设备保管、使用不当造成设备部分丢失损坏。30、因工作责任心不强，接错病人至手术室或弄错手术间。31

26、、上止血带时间超过常规。32、吸引器接反并已使用。33、消毒或执行无菌操作不严。34、未执行操作规程或未认真观察产程，延误治疗，给产妇或产儿造成一定程度损伤。35、产前、术前对病情估计不足，术中与有困难未及时请示上级医师，给产妇或产儿造成一定损伤。36、胎盘缠留或羊膜缠留超过平方厘米，无其他并发症。37、会阴度撕裂。38、缝合会阴裂伤时缝针穿透直肠或缝合后非患者原因伤口又裂开。39、新生儿登记，写错姓名、性别或出生时间。40、新生儿生理缺陷漏记入记录单。41、新生儿出院时错抱给家属。42、阅错医嘱，将治疗种类、方法、部位、剂量、药物、电极或其他物理因子用错，给病人带来痛苦或不良反应。43、对上

27、级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误。44、根据病情或化验检查，临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时补充，使病情受到影响超过小时。二、二级医疗缺陷：、接受常规会诊单小时内未去会诊或将会诊单丢失。、在诊疗中错开医嘱、漏开医嘱或开处方时写错床号、药名、剂量、用法等，并已执行，使病人受到较小影响者。、在检查和治疗中，方法和部位发生错误，需再次检查治疗。、化验检查漏项，或丢失线照片、心电图等检查记录，影响诊断治疗。、有潜在危险药物如氯化钠写为氯化钾，未执行，已被他人发现。、医生开写处方及各种文件书写不签全名。、由于不慎，给病人造成化学灼伤或电灼伤度以内，面积为平方厘米以下，若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。、开错化验单或特检单，使病人再次抽静脉血或再次曝光。、由于放置病员不慎，误伤病人。、一般情况下，平诊手术前未检查病人或确定麻醉方式，全麻、危