1、一、被推荐人的基本情况姓 名性 别出生年月年 月最后学历参 加 工作 时 间高校教龄专业技术职 称现 任 党政 职 务是否院士是否国家教学名师工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主要学习、工作经历起止时间学习/工作单位所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务二、师德师风表现（不超过500字）所 获 相 关 荣 誉序号荣誉名称颁奖部门及时间署名次序1234三、主要教育教学成就及贡献本栏目是评价被推荐人是否符合安徽省重大教学成就奖授奖条件的重要依据。应准确、客观地填写被推荐人在立德树人、教育教学改革、教师团队建设、学科发展等方面作出的创造性工作和重大贡献。（不超
2、过3000字）四、承担重要教学改革与质量工程项目项目名称项目来源经费（万元）主持/参加起止日期（不超过10项）五、主要教学改革与研究论著及主编教材作者论著、教材名称期刊名称、卷次/出版社时 间六、教学获奖、成果推广应用教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明全部获奖人、成果名称、获奖种类、获奖等级、授奖部门、获奖时间、推广应用范围。（不超过2000字）七、人才培养优秀毕业生或优秀在校生，被推荐人应为其毕业论文或学术竞赛成果的指导老师。（不超过10人）八、科研工作情况科研简况（不超过300字）汇总出版专著（译著等） 部。获奖成果共 项；其中：国家级 项，省部级 项。目前承担项目共 项；国家级项目 项，省部级项目 项。最有代表性的成果成果（项目、论文、专著）名 称 发表刊物，出版单位，时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位）5目前承担主要项起讫时间科研本人承担工作九、学校教学（指导）委员会意见 （盖 章） 主任签字： 年 月 日十、学校学术委员会意见十一、推荐单位意见推荐单位公章 负责人（签章）年 月 日
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