民办教育机构申报审批表Word文件下载.docx

1、表1申 请 报 告（内容应当主要包括：举办者、教育对象、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、机构性质、是否要求取得合理回报、内部管理体制、办学经费来源与管理使用、拟设专业和拟选教材等；本表可另附）民办教育机构举办者（法定代表人）基 本 情 况 登 记 表姓 名陈俊性 别男身份证号码43250xxxxxxxxxx5籍 贯湖南娄底民 族汉户口所在地湖南娄底黄泥塘办事处参加工作时 间职业资格证书等级发证单位电话号码1597308xxxx手机号码152xxxx8818邮政编码417000最高学历及毕业学校大学本科 湖南xxxx所学专业xxxxxxx原工作单位湘潭xxxx培训学校家庭住址娄

2、底铂金玫瑰园xx栋xx简 历何年何月至何年何月工作单位证明人2008.92012.9湘潭xx培训学校张奎2012.92014.9思迈文化培训学校邱琳户口所在地派出所或人事关系所在单位意见兹证明 未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，具有政治权利和完全民事行为能力。特此证明。单位（盖章）年 月 日注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件表2 办学机构名称拟报教育机构名称拟准教育机构名称拟办教育机构地址电话：表3 民办教育机构拟任校长（园长）基 本 情 况 登 记 表出生年月日贴照片处政治面貌现 住 址最高学历及毕业学校教 龄 年从事本专业 年 限职称固定电话年月至年月在何地何部门曾获

3、何种奖励或荣誉表4 基本办学条件（一）占地面积亩，合： 平方米其中：活动场地 平方米建筑面积（平方米）小计其中办公用房教学用房生活用房辅助用房其他消防验收情况建筑质量检测情况须出具房屋产权证明或租赁协议书表5 基本办学条件（二）图书总价值： 万元印刷图书： 册，价值： 电子图书： 册，价值 万元教学仪器、设备主要仪器、设备名称单位数量价值（元）备注如表格不够填写，可另附。表6 基本办学条件（三）董事会（理事会）成员出生年月学 历职 称拟任职务备 注主要管理人员教职员工岗位专（兼）职1、其他教职员工含教学、财务、后勤总务等各类人员；2、各类人员须出具相应的身份证、学历、职称、资格证书和聘书等原件

4、及复印件；3、表格不够时，可另附。表7 教师队伍结构情况学历本科及以上专科中师（高中）初中及以下合计专职兼职高级职称中级职称初级职称其它年龄40岁以下40-48岁50-59岁60岁以上申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、职称证明、资格证书等及其复印件。真 实 性 保 证表8申请人保证，在申报审批表中所填写的各项内容及所提供的相关资料均真实准确。申请人签名（盖章）： 日期： 年 月 日表9 办学审批（一）中心学校意见单位盖章 年 月 日属地人民政府（办事处意见）置评议情况参加评议人 数赞成设置不赞成设置弃权意见评 议人员签名表10 办学审批（二）审核意见：负责人： 年 月 日 审批意见：单位负责人： 单位（章） 年 月 日 获准教育机构名称批准文号、日期许可证许可证号发证日期有效日期备案单位备案日期注