ESC心肌血运重建指南Word文档格式.docx

1、1.短期（院内或30天内）预后风险评估模型评分冠脉干预方式结局推荐CABGPCISTS评分100%（单独）CABG院内或30天死亡和院内致残IBEuroSCPRE II47%（单独）CABG院内死亡IIaBIIbCACEF院内或30天死亡NCRD CathPCI100%PCIIIbBEuroSCORE64%（单独）CABG操作死亡IIIBIIIC2.长期（1年）预后风险评估模型SYNTAX主要不良心脑血管事件SYNTAX II50%CABG，50%PCI4年死亡ASCERT CABG2年后死亡ASCERT PCI1年后死亡Logistic Clinical SYNTAX1年主要不良心血管事件和

2、死亡二、临床决策和患者知情指南推荐类别和等级推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果IC推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议对于临床决策复杂或不包含在制度协议中的患者，推荐心脏团队进一步讨论三、诊断：功能测试和影像无症状有症状疾病可能性低（85%）CAD解剖学检查侵入性冠脉造影IIIAIIbAIACTAIIaA功能性测试负荷超声心动图核成像负荷MRIPET灌注联合或多种影像学检查四、稳定型冠脉疾病血运重建1. 稳定型心绞痛或无症状心肌缺血

3、患者血运重建推荐CAD程度（解剖和/或功能）针对预后左主干狭窄50%左前降支任意近端狭窄两支或三支血管狭窄50%，且左室功能受损（EF10%左室）单一主要冠脉狭窄针对症状任一冠脉狭窄50%且心绞痛局限，对药物治疗无反应2. 稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐CAD程度一支或两支病变，无左前降支近端狭窄一支病变，左前近端狭窄两支病变，左前近端狭窄左主干病变，SYNTAX评分 22左主干病变，SYNTAX评分23-32左主干病变，SYNTAX评分32三支病变，SYNTAX评分22三支病变，SYNTAX评分23-32三支病变，SYNTAX评分五、非ST段抬高型急性冠脉综合征血运重建1. 高危标准（1）

4、主要标准：肌钙蛋白上升或下降；ST段或T波动态演变；GRACE评分140。（2）次要标准：糖尿病；肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2）；左室功能下降（射血分数40%）；心梗后早期心绞痛；最近行PCI；之前行CABG；GARCE评分中等至高分。2. 非段抬高型急性冠脉综合征侵入性评估和血运重建推荐对于缺血极高危患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定），推荐实施紧急冠脉造影（2小时）对于至少符合一项主要高危标准的患者，推荐早期行侵入性诊治（24小时）对于符合至少一项高危标准或症状反复的患者，推荐行侵入性诊治（72小时）对于无症状反复的低危患者

5、，决定侵入性评估之前推荐行非侵入性诱导心肌缺血检查推荐根据患者一般情况、合并症和疾病严重程度制定血运重建策略对于冠脉明显病变的急性冠脉综合征患者，推荐使用新一代药物洗脱支架六、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建1.STEMI心肌再灌注直接PCI治疗：建议和后勤建议对于所有症状出现12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCI对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建议直接PCI （与症状出现时间无关）对于症状出现12-48小时后的患者可以考虑采用直接PCI再灌注治疗后勤推荐快速有效提供再灌注治疗和对尽可能多的患者实施直接PCI的合理网

6、络作为STEMI患者院前管理基础推荐所有急救医疗服务、急诊室、CCU和导管室拥有一份书面的更新的STEMI管理协议推荐直接PCI中心全天候服务，保证尽早实施直接PCI，最迟在达到医院60分钟内转运至直接PCI中心的患者跨过急诊科直接送至心导管室2.STEMI操作方面策略直接PCI应局限于犯罪血管，除了对可疑犯罪病变PCI后出现心源性休克或持续性缺血对于多支病变STEMI患者，若直接PCI后数日或数周内出现症状或缺血，应考虑对非犯罪血管分期血运重建对于部分患者可以考虑在犯罪血管直接PCI同时对非犯罪血管显著病变血运重建对于持续性缺血且无法针对梗死相关冠脉行PCI的患者，可以考虑行CABGIIaC

7、技术直接PCI推荐植入支架直接PCI优先推荐新一代药物洗脱支架优先选择桡动脉途径（如果术者桡动脉途径经验丰富）部分患者可考虑血栓抽吸3. 溶栓后管理和血运重建所有患者溶栓后24小时内送至PCI中心溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建溶栓后出现心源性休克或重度急性建议心衰急诊造影并血运重建指溶栓失败（ST段下降50%或持续胸痛60分钟）建议行急诊补救性PCI出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCI成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间：3-24小时七、心衰和心源性休克患者血运重建1. 左室收缩功能不全（射血分数35%）慢

8、性心衰患者血运重建推荐对于左主干显著狭窄、左前降支与左回旋支近端狭窄患者，推荐CABG对于左前降支显著狭窄和多支病变患者，推荐CABG对于存在巨大左室动脉瘤，且有破裂、血栓形成风险或因此诱发心动过速的患者，可考虑在CABG术中切除动脉瘤存在存活心肌可考虑心肌血运重建左前降支支配心肌瘢痕形成时，尤其是术后预测LVESV指数70%的患者，推荐CABG对于存在主动脉瓣/二尖瓣瓣膜手术主要指针以及主要冠脉直径狭窄50%-70%的患者，应考虑CABG对于存在TAVI主要指针和冠脉近端狭窄70%的患者，应考虑PCI对于存在经导管二尖瓣介入治疗主要指针和冠脉近端狭窄直接血运重建和非冠脉介入对于行CABG且左

9、室射血分数30%的严重二尖瓣返流患者，建议行二尖瓣手术治疗对于行CABG的中度二尖瓣返流患者，应考虑二尖瓣手术治疗改善症状对于存在CABG主要指针且左室射血分数35%的患者，应考虑修补中重度二尖瓣返流对于存在CABG主要指针，中度二尖瓣返流患者，应考虑负荷试验检测缺血和返流程度对于存在CABG主要指针，主动脉瓣中度狭窄（瓣膜面积1.0-1.5cm2或平均跨瓣膜压力25-40mmHg）的患者，应考虑主动脉瓣膜手术治疗十一、重复血运重建重复血运重建推荐术后早期缺血和搭桥失败对于以下患者推荐冠脉造影：1）缺血症状和/或生物标志无异常支持围手术期心肌梗死2）心电图显示大面积心肌缺血改变3）新出现明显室

10、壁运动异常4）血流动力学不稳定推荐心脏团队专设讨论并根据血运重建难易程度、危险区域、合并症以及一般情况制定重新CABG或PCI决策对于CABG后早期出现缺血患者，若技术上可行，二次手术优先考虑PCI如行PCI，考虑就原血管或搭桥内乳动脉行血运重建疾病进展，晚期搭桥失败对于药物治疗仍存在严重症状或广泛缺血的患者，如技术可行，建议重新血运重建如技术可行，优先考虑PCI如技术可行，优先考虑原血管PCI乳内动脉作为重新CABG的搭桥动脉对于未用全部内乳动脉作为左前降支搭桥动脉的患者，考虑再次CABG对于病变和解剖结构不适于PCI血运重建的患者可考虑再次CABG如技术可行，对于采用乳内动脉搭桥的患者可考

11、虑行PCI推荐药物洗脱支架用于移植隐静脉PCI如技术可行，推荐移植隐静脉PCI术中放置远端保护设备再狭窄如技术可行，推荐重新PCI推荐药物洗脱支架用于治疗支架内再狭窄推荐药物涂层球囊用于治疗支架内再狭窄应考虑使用血管内超声和/或OCT检测支架相关机制问题支架内血栓形成推荐急诊PCI修复支架、开放血管和心肌再灌注双联抗血小板治疗，推荐优先使用P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）应考虑使用附属血栓抽吸和高压球囊扩张混合手术在经验丰富的医疗中心，对于特定患者或可考虑联合外科手术和经皮介入治疗十二、心律失常1. 血运重建后心律失常治疗推荐无禁忌症情况下推荐阻滞剂减少CABG后房颤发生对于房颤高危患者

12、，术前可考虑给予可达龙预防治疗尽管抗血小板治疗，PCI术中/后新发房颤增加卒中和栓塞风险，因此，应根据PCI术外发生房颤抗栓指南考虑抗凝治疗对于卒中高危且存在长期联合抗血小板+口服抗凝治疗禁忌的患者，可以考虑行左心耳封堵+抗血小板治疗CABG后新发房颤增加卒中和栓塞风险，应考虑至少抗凝3个月，随后再次评估卒中风险对于房产患者，可考虑在CABG术中同时堵塞/移除左心耳减少卒中发生2. 血运重建室性心律失常预防推荐对于院外心跳骤停幸存者，应考虑急诊冠脉造影和血运重建对于电风暴患者，应考虑急诊冠脉造影和血运重建对于左室射血分数35%的CAD患者，考虑优先检测残余缺血，随后血运重建。重建之后，优先考虑

13、评估左室重塑逆转至6个月十三、抗栓治疗1. 行治疗稳定型CAD患者抗栓治疗推荐抗血小板治疗预处理对于解剖结构已知且决定行PCI患者，推荐至少术前2小时氯吡格雷600mg对于严重CAD高可能性患者，考虑氯吡格雷预处理对于长期服用氯吡格雷75mg患者，一旦确定行PCI可考虑给予新的600mg的负荷剂量PCI术中抗血小板治疗选择性支架植入前建议使用阿司匹林如术前未服用阿司匹林，推荐口服阿司匹林负荷剂量150-300mg（或静注80-150mg）对于植入支架，推荐服用氯吡格雷（负荷剂量600mg，日常维持量75mg）尽在应急情况下考虑使用GPIIb/IIIa拮抗剂支架植入后抗血小板治疗植入裸金属支架后

14、建议至少1个月双联抗血小板（DAPT）植入药物洗脱支架后建议至少6个月DAPT对于出血高危患者，植入药物洗脱支架或可考虑缩短DAPT时间（6个月）推荐终身服用阿司匹林抗血小板治疗推荐教育患者依从抗血小板治疗的重要性对于缺血高危、出血低危患者，双联抗血小板可持续6个月以上抗凝治疗普通肝素70-100U/kg肝素诱导血小板减少，比伐卢定（一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持至术后4小时）出血高危，比伐卢定（一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持）依诺肝素0.5mg/kg静注2. 行治疗非段抬高型ACS抗血小板治疗推荐所有无阿司匹林禁忌症患者服用阿司匹林

15、起始负荷剂量150-300mg（静注80-150mg），并长期75-100mg维持推荐阿司匹林基础上增加一种P2Y12抑制剂，并维持12个月，除非存在禁忌症（如过量出血风险等），选择包括：1）普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg，1/日维持量）用于冠脉解剖已知且准备行PCI的无普拉格雷禁忌症患者2）替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2/日维持量）用于中高危缺血风险，无替格瑞洛禁忌症患者（与最初治疗方案无关）3）氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg，1/日维持量）只在没有普拉格雷或替格瑞洛或这两种药物存在禁忌的情况下使用紧急情况或发生血栓栓塞并发症时应考虑使用GP IIb/IIIa拮抗剂

16、不推荐冠脉解剖未知患者术前使用普拉格雷不推荐术前使用GP IIb/IIIa拮抗剂推荐所有患者PCI术中抗凝治疗根据缺血和出血风险以及药物安全有效性选择抗凝药物推荐PCI术中使用比伐卢定（一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持至术后4小时）作为普通肝素联合GP IIb/IIIa拮抗剂替代治疗没有比伐卢定情况下推荐普通肝素用于PCI抗凝建议磺达肝癸钠治疗患者在PCI术中一次性注射普通肝素85IU/kg或60IU/kg+GP IIb/IIIa拮抗剂对于皮下依诺肝素预处理患者PCI术中考虑使用依诺肝素侵入性操作后考虑停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指针不推荐普通肝素和低分子肝素交错

17、使用3. 行直接治疗STEMI1）普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg，1/日维持量），无禁忌症情况下2）替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2/日维持量），无禁忌症情况下推荐首次就诊给予P2Y12抑制剂紧急情况或有无血流证据或发生血栓栓塞并发症时应考虑使用GP IIb/IIIa拮抗剂运送至直接PCI治疗高危患者可考虑途中使用GP IIb/IIIa拮抗剂无GP IIb/IIIa拮抗剂情况下一次性注射普通肝素70-100U/kg比伐卢定一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持至术后4小时依诺肝素0.5mg/kg静注联用或不联用GP IIb/IIIa拮抗剂4. 需要服用口服

18、抗凝药患者行术抗栓治疗推荐类别与等级对于有明确口服抗凝指针患者（例如房颤患者CHA2DS2-VASC评分2，静脉血栓栓塞、左室血栓或植入机械瓣等），推荐口服抗凝+抗血小板治疗如出血风险低（HAS-BLED评分2），服用口服抗凝药患者优先选择新一代药物洗脱支架对于稳定型CAD合并房颤且CHA2DS2-VASC评分2而HAS-BLED评分2的患者，植入裸支架或新一代药物洗脱支架后（新型）口服抗凝药+阿司匹林（75-100mg/日）+氯吡格雷75mg/日起始三联治疗至少持续1个月，随后（新型）口服抗凝药+阿司匹林75-100mg/日或（新型）口服抗凝药+氯吡格雷75mg/日双联治疗持续至12个月对于

19、稳定型CAD合并房颤且CHA2DS2-VASC评分1的患者，应考虑双联抗血小板治疗替代起始三联抗血小板治疗对于ACS合并房颤且HAS-BLED评分2的患者，（新型）口服抗凝药+阿司匹林（75-100mg/日）+氯吡格雷75mg/日起始三联治疗持续6个月（不考虑支架类型），随后（新型）口服抗凝药+阿司匹林75-100mg/日或（新型）口服抗凝药+氯吡格雷75mg/日双联治疗持续至12个月对于需要服用口服抗凝药且出血高危（HAS-BLED3分）患者，口服抗凝药+阿司匹林（75-100mg/日）+氯吡格雷75mg/日三联治疗持续1个月，随后（新型）口服抗凝药+阿司匹林75-100mg/日或（新型）口服抗凝药+氯吡格雷75mg/日双联治疗（不考虑疾病和支架类型）对于特定患者，可考虑新型口服抗凝药+氯吡格雷75mg/kg代替三联治疗不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为起始三联治疗中的一部分ACS患者PCI术后抗凝治疗对于某些服用阿司匹林和氯吡格雷，且出血风险低的患者，可考虑低剂量利伐沙班（2.5mg 2/日）服用口服抗凝药患者PCI术中抗凝治疗推荐使用胃肠外抗凝围PCI术期胃肠外抗凝药物（比伐卢定、依诺肝素或普通肝素）