复印病历委托书范本Word格式文档下载.docx

1、 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名：（手印）年 月 日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院：现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日病历复印申请书患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“”）：1、门（急）诊病历2、入院记录3、体温单 4、医嘱单 5、化验单（检验报告） 6、医学影像检查资料 7、特殊检查（治疗）同意书

2、8、手术同意书 9、手术及麻醉记录 10、病理报告11、护理记录 12、出院记录申 请 人 签 名：申请人身份证号：科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年 月日 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖 章年月 日附：医疗机构病历管理规定（XX版）部分条例第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人

3、员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托

4、书。第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事

5、故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二

6、条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。篇三： 复印病历委托书 医院：篇四：病历复印授权委托书附件1 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名 与委托人关系： 委托代办事项权限：代理复印自（年 月 日至年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年 月

7、日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名： （签字手印） 受委托人签名：（签字手印） （附 双方身份证及关系证明复印件） 篇五：复印病历委托书 现全权委托 前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。年月日篇六： 新乡县中心医院：因需要，现全权委托前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号：请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号：代理人签名： 代理人身份证号：年月日 科室负责人或管床医生意见 ：科室负责人或管床医生签名： 年月日 篇七：省立医院：现全权委托（系我的 ）前来贵院复印

8、本人住院期间的病历资料，住院号：请予办理，由此导致的后果均由我本人负责。 患者：患者身份证号：代理人： XX-12-28 篇八：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院：本人*（身份证号码*）于*年*月*日*年*月*日在你院住院，现因*需复印病历及办理相关事宜，本人因*无法到你院直接办理，特授权委托我的*（姓名*身份证号码*）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 *年*月*日篇九： 复印病历授权委托书 住址： 联系电话： 受托人：性别 年龄 联系电话： 本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托 由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 日 （手印） 年月 日篇十：病历复印委托书医院：本人身份证号码）于年月 日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： 受托人签字 日 本人身份证号码）于年月理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。