轮转医师手册Word文档下载推荐.docx

1、 恶心、呕吐 头痛 胸痛 腹痛 腰痛 多发伤的急救 中毒的救治 电解质紊乱 急性心肌梗死临床路径 急性脑梗临床路径四、常用急诊操作技术 心肺复苏术 机械通气 电除颤术 深静脉穿刺术五、常见症状PPT、参考书尊敬的各专科的轮转医师，欢迎你到急诊科工作。通过在急诊科6个月的轮转，将使您能够熟悉并掌握临床急诊常见病、多发病的诊断和治疗及急危重症病人的抢救治疗，学习到大量本专业范围之外的知识，拓展您的知识面，调整和完善您的知识结构，加强您的医疗安全防范意识，提高综合分析及处理问题的能力，提高对突发事件的处理能力，培养和锻炼与各科室间的沟通协调能力，可以提高临床医生综合素质和诊疗水平。由衷地希望您在急诊

2、科6个月的轮转时光，将是你行医生涯中一段难忘的经历，这将让你的思维更加缜密、全面，在您成长为一个全面、优秀的临床医生中将起到不可替代的作用。急诊科医师往往要独立面对各种情况，需要即可作出判断和处理，因此要求您要有更高的责任心，丰富的理论知识和临床经验，科学的急诊临床思维，熟练的急救操作技术，分秒必争的精神来进行抢救，同时还要有良好的沟通协调能力、强健的体格及稳定的心理素质。请你在接到医务处通知后，需要提前到急诊科报道，熟悉急诊工作流程。在急诊科工作期间，服从急诊科统一管理，严格按照排班表上班。如确需换班，需征得急诊科主任同意，并与换班医生做好交接，不得出现脱岗、旷工现象。积极参加急诊科的业务学

3、习及培训，在急诊期间参加急诊科的绩效考核。急诊科依据工作能力及绩效考核情况给予发放奖金。轮转医生应牢固树立以病人为中心的服务宗旨，严格执行首诊负责制，任何时候不得以任何借口推诿病人。对前来就诊的患者要首先询问病史，体格检查并迅速处理，认真书写急诊病历，完善各种知情同意书。急诊科各种医疗文件不仅反映医院的诊疗水平，同时也是急诊医疗纠纷处理的最有力证据，必须认真书写，字迹清楚，严禁弄虚作假。对危重、疑难病例必要时请专科医生或上级医生会诊，协同抢救，尽量避免医疗纠纷。通过在急诊科6个月的轮转，要求了解和掌握如下内容：（1）了解和熟悉急诊科的工作程序和特殊的工作性质。熟悉流行病和传染病的呈报程序。（2

4、）掌握心肺脑复苏术，气道开放术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术，止血、包扎、固定、搬运术，导尿术等。（3）熟练使用呼吸机、多种生理监护仪、除颤仪、心电图机、洗胃机等仪器设备。（4）掌握心搏和呼吸骤停的快速诊断和处理程序，初级和高级生命支持的方法。（5）掌握初级创伤生命支持和高级创伤生命支持的方法，严重多发伤和复合伤的处理。（6）中毒的处理原则和治疗方法，各种意外如电击伤、烧伤、自杀、淹溺、触电、中暑、冻伤、毒蛇咬伤等的处理原则和方法。（7）急性昏迷、头痛、抽搐、呼吸困难、胸痛、大咯血、消化道大出血、休克、晕厥、急腹症、发热等常见急

5、性症状的诊断和鉴别诊断及处理原则。（8）紧急手术的围手术期处理原则。（9）严重水、电解质和酸碱失衡的处理，严重过敏反应的处理。（10）全身各脏器的急性功能不全和慢性功能衰减进行性加重的处理。（11）要求掌握心律失常心电图诊断及致命性心律失常的紧急抢救。二、急诊科主要管理制定急诊“绿色通道”制度一、“绿色通道”的含义医院急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病员中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程。该“通道”的所有工作人员，应对进入“通道”的伤病员提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务。二、进入“绿色通道”的病员条件1、休克、昏迷、突发公共卫生事件、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭

6、生命垂危者。2、严重创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等重点病种的患者。3、无家属陪同且须急诊处理的患者。4、无法确定身份且须急诊处理的患者。5、无力或不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。三、绿色通道的实施方案1、由接诊医生决定患者是否符合绿色通道的服务的条件。2、急救中心实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，根据病情需要他科会诊者，有关科室值班人员接到会诊请求后应于10分钟内到达急救中心。3、进入绿色通道的伤病员各有关临床、医技科室及后勤部门（如电梯、住院收费处等）必须优先为患者提供诊治和方便，给予办理相关手续及有关服务。急危重症患者不能因为等待办理入院手续影响治疗。4、安排护工实行二十四小

7、时服务，负责迎、送伤病员和入院后有关检查、交费、取药手续办理的陪同和帮助服务。5、无力或不能及时交付医疗费用的绿色通道患者，费用可凭全院统一的“绿色通道”专用章和主诊医生、护士签名。先抢救、检查及取药，各部门费用统一汇总至急诊中心，一次性分项收费。6、全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的伤病员的抢救，如发现有推诿病人，或对“绿色通道”呼叫不应答，脱岗的个人和科室，视情节轻重和对病人抢救的影响程度追究责任。7、凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾患的主管科室收治，如有争议，急救中心有权裁决，必要时会同总值班协商解决。8、对重大事件或成批病员来院时，急救中心要立即报告医教处、

8、护理部，并组织人员协助抢救（非正常上班时间报告总值班）。急诊科首诊负责制 首诊负责制包括首诊科室及首诊医生，即第一个接触病人的科室与医生，要对该病人负责到底。当病人有涉及他科的疾病时，可请有关专科会诊，在该专科未接受该病员转科诊治前，仍由首诊医生负责一切诊疗工作，不得推诿病人。转科的病人首诊医生要切实做好交接班手续。1、急诊科实行24小时开放，不受划区及病种的限制，均予应诊。2、医护人员要有高度责任心，树立一切“以病人为中心”的思想，一切诊疗活动均以方便病人、有利于病人为出发点。3、凡各种急诊病人来本科后，医务人员要及时、热情接待、妥善安排。4、不论属于哪一专科的疾病，本科首诊医生，要详细询问

9、病史，做好必要的检查、记录、处理。如属于某一专科疾病时，首诊医生要负责联系邀请会诊。5、专科医生前来会诊时，首诊医生要在场叙述有关病史，会诊后请会诊医生书写会诊处理意见并签名。6、如需转科或住院，需与接收科室取得联系，重危病人要有医护人员护送入病区，并做好有关病情及处理情况的交接班工作。丽水市中心医院急诊科会诊制度1、本科如遇疑难病例，应及时会诊。2、如遇危重抢救病员，其疾病涉及有关专科时，要立即电话请求有关专科医师前来会诊。3、本科当班医师尽量及时做好会诊前准备，写好简要急诊病历，做好必要的辅助检查，提出明确的会诊目的和要求，并详细介绍病史。会诊后认真组织实施。4、急诊会诊时应邀医师需在接到

10、通知后10分钟内到达急诊科。认真听取急诊医师病情介绍，详细检查病人，提出明确诊断处理意见，协助做好必要的处理，并写好会诊记录。5、如遇特殊情况，特殊病人，特殊病情，经治医师在提出会诊前或会诊后要及时向科主任或医教处等有关领导汇报有关情况，协同处理。6、会诊资料必须在急诊病历及会诊记录本上详细记录，包括会诊时间、病史资料、诊断、处理意见等，并签全名。丽水市中心医院急诊科交接班制度1、急诊病人由于病情急、变化多，医护人员要严格做好交接班工作。2、危重病人交接班时均需做好书面记录，包括交接班时间（时、分），详细的病情和处理过程及有关其他方面的情况，并签名。同时做好床边交接班。3、医师的交接班记录，抢

11、救室的病人可写在急诊病历上，护士交接班记录须书写在护理记录单上。4、急诊病房的病人交班必须书写在值班日记上，晨会上医师和护士对重点病人进行重点交接班。护士交班时要报告住院病人总人数、出入院、转科、手术和危重病人数。新入院病人的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱执行情况。晨会交班还应报告急诊人数、抢救人数、死亡人数、收住院人数和救护车出车次数。5、急诊科护士交接班要做好毒剧药品，急救药品，抢救器械是否充足、完好，或损坏、遗失等清点工作，及时取回“绿色通道”处方药品，保证下一班医护人员抢救工作顺利进行。6、科主任、护士长要参加每日早晚交接班，熟知科内病员情况及工作状况。7、急诊科送入住院或手术的病人

12、，护送者应与相应科室医护人员做好交接班工作，且等接班后方可离开。发 热病因分类：一、 感染性发热：急慢性细菌性、病毒性、真菌性、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、原虫等感染性疾病，可全身也可局部感染所致。二、 非感染性发热：1、 血液病：如白血病、恶网等；2、 其他恶性肿瘤：如淋巴瘤，肺、肝、骨、肠等；3、 风湿免疫病：系统性红斑狼疮，血管炎，风湿热，血清病等；4、 药物所致：阿托品使用后，药物热；5、 物理化学损害等：如中暑，手术后，产后，骨折，大面积烧伤等；6、 其它：如甲亢，严重脱水，组织坏死，体温调节中枢病变，局部神经功能紊乱等。诊断要点：一、 病史：发热季节，急性还是慢性，热型，既往

13、史，服药史，生活史，尤其近期是否去过野外或到非洲国家。二、 伴随症状：如寒战，头痛，眼眶痛，呕吐，咽痛，咳嗽，胸痛，腹痛，腰痛，关节肌肉酸痛，腓肠肌痛，尿痛，腹泻等情况。三、 体检：面容，全身皮肤有无出血点、瘀点、瘀斑、皮疹、焦痂，淋巴结有无肿大，结膜有无充血，巩膜有无黄染，咽部充血情况，咽黏膜有无柯氏斑，心律、心率情况，有无杂音，肺部有无啰音，肝脾是否肿大，全腹有无压痛，肾区有无叩痛，关节有无肿大、压痛，腓肠肌有无压痛，脑膜刺激症情况。四、 化验特点：血常规（白细胞总数、分类、有无异淋和幼稚细胞，嗜酸性细胞数量），CRP ，PCT， ESR， 大小便常规，肝肾功能，风湿系列、肿瘤标志物系列、

14、，疟原虫，必要时HIV，流出热抗体，病毒系列测定，血尿培养，肥达氏反应，外斐氏反应。胸片或胸部CT，腹部B超，必要时骨穿、腰穿检查和组织活检。治疗原则：一、 尽可能查明病因，不随意使用抗生素；二、 病因治疗可能对体温变化和其他临床征象形成干扰，掩盖基础疾病。故一般体温低于38.5时不必退热治疗，高热惊厥的儿童及有心、肺、脑功能不全的患者例外。若超高热要及时处理；以物理降温为主，多饮水，必要时应用解热镇痛药，；三、 若当地当时有急性传染病爆发，如SARS，禽流感等，要及时排查，必要的隔离措施；四、 发热严重或生命体征不稳定，及时收住院进一步治疗。胸 痛病因分类及诊断要点一、紧急且威胁生命的胸痛（

15、一）急性冠脉综合征：心前区的压榨样胸痛有瀕死感，常放射至颈、臂、下颌，伴有恶心、出汗、呼吸困难、或休克。心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化（CK-MB、肌钙蛋白I升高），即可确诊。（二）主动脉夹层：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，可有神经系统症状（卒中，赫纳综合症等）。体检常有新出现心脏杂音，双上肢血压不等。胸主动脉CTA可确诊。（三）急性肺动脉栓塞：发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克，呼吸心率加快；心电图有右束支阻滞或改变；X线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气示低氧血症、过度换气；血浆D二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重。肺血管CTA或肺动脉造

16、影可确诊。（四）张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样疼痛,伴呼吸困难或窘迫，大汗。查体可见患者气管向健侧移位，胸部饱满，听诊呼吸音多消失，叩诊呈鼓音，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，胸片可确定诊断。二、非紧急的其他胸痛（一）心脏因素：（1）稳定心绞痛：心前区的压榨样胸痛有瀕死感，常放射至颈、臂、下颌，可伴有恶心、出汗，约1-2分钟缓解，最多不超过5分钟，含服硝酸甘油片可立即缓解。（2）急性心包炎：胸痛为心前区剌痛，卧位加剧，坐位前倾减轻，偶可有上腹痛，类似急腹症，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高。超声检查可确诊。（3）二尖瓣狭窄+脱垂：反复非典型性胸痛伴

17、二尖瓣反流性杂音 或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声确诊。（4）主动脉狭窄和反流：典型表现为三联征:心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣狹窄在右侧第2肋间隙听到递增-递减型收缩期杂音。主动脉瓣反流则是高调,吹风样递减的舒张期杂音，猝死的危险性高，超声心动图可以确定诊断。（5）心肌病：可因心肌组织相对供血不足而致胸痛。心脏超声确诊。（二）呼吸系统因素：（1）肺炎症性疾病:有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及啰音及白细胞增多，胸片可见片状致密影，可确诊。（2）肺肿瘤性疾病：胸痛伴咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有固定哮鸣音，胸片

18、或CT可确诊。（3）胸膜疾病如胸膜炎或肿痛：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音。胸片或CT可确诊。 （三）胸壁疾病：（1）胸壁损伤；肋间肌劳损、肋骨骨折等；肌痉挛及纤维质炎；肋骨及肋软骨炎；胸痛局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重。（2）带状疱疹：沿肋间神经分布的陈发刺痛、触痛等，发现有典型疱疹可确诊。（3）胸椎肿瘤、结核、胸椎骨质增生等：因压迫肋间神经可引起胸痛，呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重；胸椎MRA可确诊。（四）纵膈疾病（纵膈肿瘤、纵隔气肿）：胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发

19、感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。（五）消化系统疾病：（1）食管疾病:食管疾病例如食管裂孔疝、食管憩室、食管炎，痉挛，功能失调和胃食管反流：疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。确诊有赖内镜、造影、食管测压和pH测定。（2）食管穿孔：极度严重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸腔积液皮下组织有气体，近期有剧烈 恶心呕吐或内镜检查病史，食管造影或食管镜即可确诊。（六）腹腔脏器疾病： 膈下脓肿， 肝脓肿，肝癌，胆绞痛，胰腺炎，消化性溃疡穿孔，脾梗死等。行腹部CT、B超等可明确诊断。（七）其它（1）

20、精神因素至胸痛：表现多样，易变，位置不固定，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，暗示治疗有效。但必须排除器质性疾病后方可确诊。（2）白血病等恶性血液病引起胸骨痛：胸骨有压痛，血常规、骨髓检查可确诊。（3）流行性胸痛症：因病毒感染引起，有发热、全身不适等症状。处理原则1、卧位或半卧位、镇静，吸氧、必要时用镇静剂、开放静脉；给心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监测。2、查血常规、血生化、心肌酶学、动脉血气等及行心电图、胸片、超声心动图或胸部CT检查；3、建立静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。（1）伴休克患者在20-30分钟内输人300-500ml液体以

21、扩容，如无效，无心力衰竭即可重复上述剂量；在液体复苏基础上血压仍未升高，可用多巴胺升压。（2）疼痛剧烈者可5-1 0 分钟静脉给吗啡2-4 m g ，对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。（4） 严重心动过缓 （ 180次/分）可予电复律。（6）可用抗凝剂治疗，如低分子肝素。4、有左心衰者：予利尿、强心、扩血管、镇痛、必要时无创正压通气或有创正压通气。注意事项1.对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。2.特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B超等检查仍不能明确诊断者，一定要留观，反复评估。3.对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄30-50岁患者，更应引起注意，即使心肌酶心电

22、图正常者也应重视，因为此类新发生心绞痛更易发生心性猝死。4.经过一系列检查仍不能明确诊断者，应及时请相关专业科室会诊。5.对即刻威胁生命胸痛，血流动力学不稳定者，一定要先稳定生命体征，积极处理再寻找原因。6.经过反复评估，经一系列检査仍未发现问题，家属要求回家或转院者，一定要有履行告知和签字手续。7.对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。8.对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。昏 迷病因分析1. 颅内疾病:脑血管病:脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。颅内占位性病变:脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染:脑脓肿，脑

23、膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。颅脑外伤:脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。癫痫:全身性强直-盛挛性发作。2. 颅外疾病（全身性疾病）：代谢性脑病:如肝性脑病,肺性脑病、肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿 性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病:如感染中毒性的中毒 性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒， 金属中毒，动物及植物毒素中毒等。诊断要点1、起病过程与病因的关系如中毒、外伤、 低血糖等，也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿-斯综合征等。 渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病，患

24、者在意识障碍之前多伴有原发 病的症状，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。2、伴随症状（1）体温:高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等;脑部病损侵及 下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血;夏季患者髙热至41或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。（2）脉搏:脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗓类等药物中毒等。（ 3 ） 呼吸: 明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制;脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声;呼气带氨臭味见于尿毒症;呼气带烂苹果香 味见于糖尿病酸中毒；酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大

25、蒜气味。（ 4 ） 血压: 严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中 毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。（5）皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等；口唇呈櫻桃红色须注意一氧化碳中毒。（ 6 ） 脑膜刺激征: 深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经24-48小时颈强直才明显，此时脑脊液检査呈血性，有诊断价值。（7）瞳孔:癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大;小脑 幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射存在。固定而散大

26、的瞳孔常由于严重的器质性病 变所致。在大多数代谢性疾病中，瞳孔对光反射都正常。（8）瘫痪:在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。3、必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。4、迅速确定昏迷程度，评估生命体征。5、实验室检査对诊断帮助较大。应行常规检査包括血尿便常规，血糖，电解质，肝肾功能，血气分析，心电图，必要时头颅CT、MRI，胸片， B超等，有时腰穿和脑脊液检查有确诊意义。治疗原则1、评估生命体征，必要时给予呼吸、循环支持。2、保持呼吸道通畅，防

27、止患者因舌根后坠或呕吐导致窒息及误吸。3、纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡。4、一旦病因得以明确，应尽快根据病因对症治疗。晕 厥暈厥是突然发生的、短暂的意识的丧失状态。是多种原因导致一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质髙度抑制而突然发 生短暂意识丧失的综合征。当晕厥为一些严重疾病的首发症状时，则预后凶险。如心源性晕厥的死亡率可达20%30%。【病因分类】一、血管迷走性晕厥：最多见，常发于年轻、体弱多病的女性。明显诱因如精神因素：学习、悲痛。躯体因素:感染、外伤、剧痛、饥饿。环境因素：闷热、拥挤、空气污 浊、持久站立等。症状发作前常伴有短暂前驱表现如周身无力、疲乏、麻木、头 暈、头痛、视物模糊、心悸、出汗及胃肠道反应等。二、反射性晕厥：直立性低血压性晕厥：常发生由卧位或蹲位突然起立或持续站立时。特点为血压骤然下降，意识短暂丧失。颈动脉窦综合征：颈动脉窦反射过敏患者的一侧或双侧动脉窦受刺激后，引起的脉搏减慢、血压下降、导致晕厥，发作时多无先兆。排尿性晕厥:多见于中、青年男性患者，多在排尿时候或排尿后发作。发作前多无前驱症状。咳嗽性晕厥:多见于中年以上的患者，可有COPD病史，或有慢性喉炎等。由于咳嗽时胸腔内压上升，回心血流受阻,心排出量降