食品小经营核准证申请书Word文档下载推荐.docx

1、5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码身份证号码栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称负责人为个体工商户业主。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关身份证件内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营工程，并在中打。6.本申请书内所称食品平安管理人员是指业户内部专职或兼职的食品平安负责人。附申报资料资料名称一申请书；二

2、营业执照复印件；三负责人身份证复印件、有效的安康体检证明；四与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程、食品经营场所周边环境位置图等文件；五保证食品平安的规章制度；（六）申请人委托他人办理食品小经营核准证的，代理人应当提交授权委托书及代理人的身份证明复印件；七其他规定需要提交的材料。申请表经营者名称社会信用代码身份证号码经营场所县市、区乡镇/街道仓库地址如有主体业态网络经营实体门店网站地址中央厨房利用自助售货设备从事食品销售经营工程申请副本数份有效期年经济性质个体工商户职工人数人应体检人数人邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原

3、件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字盖章：委托代理人签字：年月日年月日负责人情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定 移动 负责人签字：年月日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。负责人承诺声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：身份证件复印件粘贴处食品平安管理人员

4、情况登记表人员分类性别民族证件类型职务联系 任免单位食品平安管理人员备注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。签字盖章：年月日从业人员情况登记表序号安康证编号工种发证单位食品平安设施设备登记表食品平安设施设备：设备名称数量位置申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。负责人签字：委托书兹委托代表或代理人姓名向食品药品监视管理部门办理（名称） 的申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人联系方式：移动 委托人签字或加盖公章：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择同意或不同意，并在中打；第5项按授权内容自行填写。被委托人身份证件复印件粘贴处